文献地址:org/10.1007/s12975-020-00845-6.

       约1/3的自发性脑出血(ICH)患者发生神经功能恶化。既往研究表明，高龄、使用抗凝药物、初始血肿量大、CTA上“斑点征”、血肿扩大、血肿周围水肿、脑室出血、蛛网膜下腔扩大、脑积水与ICH患者神经功能恶化风险增加有关。但相关报道对临床并发症的描述并不详尽。

       氨甲环酸是一种抗纤溶药物，能有效减少创伤性脑损伤患者的死亡率。TICH-2研究结果表明，氨甲环酸和安慰剂治疗组在90天死亡率和致残率上无显著差异，但氨甲环酸治疗显著降低了ICH患者血肿扩大和严重不良事件发生率以及早期死亡率。

       本文作者通过对TICH-2研究数据的二次分析，希望确定ICH患者神经功能恶化的预测因素以及对90天预后的影响，并探讨氨甲环酸能否降低ICH后7天内神经功能恶化的风险。

      氨甲环酸脑出血临床试验（Tranexamic acid in IntraCerebral Hemorrhage-2, TICH-2）是一项前瞻性、多中心的随机对照试验，旨在评估发病8小时内静脉注射氨甲环酸治疗急性自发性脑出血患者的有效性和安全性。神经功能恶化（Neurological Deterioration）定义为NIHSS增加≥4或GCS下降≥2，评估时间点分别为入院时、第2天、第7天。依据神经功能恶化的发生时间，将48小时以内定义为早期（END），48小时至7天定义为晚期（LND）。

临床资料

2325例患者中，735例(31.7%)发生神经功能恶化，其中早期神经功能恶化（END）590例(80.3%)，晚期神经功能恶化（LND）145例(19.7%)。与未发生神经功能恶化的ICH患者相比，神经功能恶化患者年龄较大，既往脑卒中、心肌缺血和抗血小板治疗比例更高，NIHSS评分更高，GCS评分更低，白细胞计数和血糖值更高、外科手术治疗、有创通气及入住ICU比例更高。

Table 2. 依据神经功能恶化分组进行影像学资料比较

影像学资料

END和LND均与脑室出血、蛛网膜下腔扩大、脑叶出血、初始血肿和水肿体积大、中线移位、血肿扩大、缺血性脑白质疏松有关。

Figure 3. 不同部位脑出血的糖尿病风险比森林图

神经功能恶化的预测因素

END的预测因素包括：英国招募、既往ICH、入院收缩压高、NIHSS评分高、发病至CT检查时间短、初始血肿量大、脑室出血、蛛网膜下腔扩大和抗血小板治疗。 LND的预测因素包括：高龄、男性、NIHSS评分高、既往ICH和初始血肿量大。

Table 3. 神经功能恶化预测因素的Logistic回归分析

 氨甲环酸对神经功能恶化的影响

氨甲环酸治疗可以降低ICH患者END风险(aOR=0.79, 0.63–0.99; p=0.041)，但不能降低LND风险(aOR=0.76, 0.52–1.11; p=0.15)。

Table 4. 氨甲环酸对神经功能恶化、严重不良事件和影像学结局的影响

神经功能恶化对患者预后的影响

神经功能恶化患者90天死亡率和致残率更高。

Table 5. 神经功能恶化对患者90天预后的影响

     1）早期神经功能恶化（END）的预测因素包括：英国招募入组、既往ICH、入院收缩压高、NIHSS评分高、发病至CT检查时间较短、初始血肿量大、脑室出血、蛛网膜下腔扩大和抗血小板治疗。晚期神经功能恶化（LND）的预测因素包括：高龄、男性、NIHSS评分高、既往ICH和初始血肿量大。2）神经功能恶化增加ICH患者90天死亡率和致残率。3）氨甲环酸可能通过减轻血肿扩大进而降低END风险。

       本文中神经功能恶化的预测因素与既往研究结果相似，即中风越严重、血肿越大的患者更容易出现神经功能恶化。初始血肿体积、抗血小板治疗和发病至CT检查时间短都是已知的预测血肿扩大的指标。本研究结果表明，END患者血肿扩大的发生率是未出现神经功能恶化患者三倍以上（58.9％比17.5％），提示血肿扩大是导致神经系统恶化的主要因素。与INTERACT-2试验结果相似，蛛网膜下腔扩大与END相关可能由于蛛网膜下腔扩大预示着更高的血肿扩大风险所致。脑室出血可能会引起脑积水或加剧神经炎症，进而导致神经功能恶化。此外，本文未发现早期（入院和24 h）血肿周围水肿程度（PHE）与神经功能恶化有关。有研究表明，早期PHE与止血过程血块回缩有关，因此并不一定代表损伤较重。

       有意思的是，从英国招募的患者比其他地区招募的患者更易出现END。这可能是因为英国招募的患者平均年龄较大、既往卒中病史、抗血小板治疗，脑室出血比例较高和平均血肿量较大。考虑到流行病学调查结果显示英国地区的ICH患者死亡率并不高于其他地区，这些指标的变化可能与英国招募的患者采用快速入组的比例较高有关（英国29％ vs 非英国6％）。未采用快速入组会延长随机化入组时间，可能会排除一些病情更严重的患者，这些患者在入组的过程中就可能会出现神经功能恶化。

       氨甲环酸可通过抑制ICH后纤溶酶激活，降低血肿扩大的风险。除止血效果外，有临床研究显示氨甲环酸还具有抗炎和减轻水肿的特性。我们的研究结果显示氨甲环酸能够降低END风险，但不能降低LND风险和改善90天预后。这可能与氨甲环酸所带来的早期获益效果不足以显著降低LND或改善90天功能结局。总之，神经功能恶化导致ICH患者90天死亡率和致残率升高，氨甲环酸可能通过减少血肿扩大来降低END的风险。