文献荟萃_华山医院神经外科

当前位置：华山医院神经外科 > 亚专科 > 文献荟萃 > 文章正文

亚专科

重症心脏超声识别左室容量过负荷在脱机导致肺水肿中的关键作用

作者:杨磊 2020.09.23

研究背景

长时间有创机械通气与发病率和死亡率的增加有关，因此尽快让患者脱机非常必要。然而，目前的研究认为机械通气脱机失败率在26%到42%之间。
自主呼吸试验（SBT）作为脱机前呼吸功能锻炼方法，使胸内压从正变成负压，增加了心脏负荷，使左心室（LV）充盈压增加，可能导致肺水肿。
脱机导致肺水肿（WIPO）是导致脱机失败的主要原因，尤其是在患有潜在心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肥胖的高危患者。
本研究旨在评估重症超声心动图（CCE）对WIPO高危患者SBT诱导的血流动力学变化的准确评估能力，及其对WIPO导致SBT失败后的治疗指导价值。

研究方法

纳入标准：
（1）有创机械通气48小时以上；（2）慢性阻塞性肺病病史和/或左心室射血分数（LVEF）≤40%的心力衰竭病史；（3）符合进行SBT的条件。
排除标准：
（1）非窦性心律；（2）严重的二尖瓣疾病；（3）二尖瓣置换或修复；（4）气管造口术或超声评估成像质量不佳。
SBT
压力支持下，T管进行30分钟的SBT。
WIPO通过胸部X光或肺超声证实。
SBT失败患者，重新连接到呼吸机上，并根据临床表现和CCE结果对治疗进行调整：利尿剂（E波速度增加和/或液体正平衡反映出左室负荷过大），血管扩张剂包括硝酸盐（高血压、左室超负荷、左室局部缺血心肌梗死）室壁运动异常）和/或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（高血压、左室舒张功能不全伴充盈压升高、二尖瓣返流加重）或β受体阻滞剂（肥厚型心肌病，用连续波多普勒测量动态阻塞>30 mmHg）。左室充盈压升高是由于存在II级或III级舒张功能障碍。
每天对患者进行脱机评估，在满足脱机标准后进行新的SBT；当SBT成功时，拔出插管。
拔管失败定义为拔管后48小时内需要重新插管。
重症心脏超声
在所有患者中，在SBT前和结束时进行CCE检查。并且在随后的脱机试验中重复这个检查。再次插管的患者插管前也需要进行CCE检查，以确定拔管失败原因是否来自心脏功能障碍；并记录相关参数。

研究结果

图1：

2852名进入本院外科重症监护室的患者中，最59名患者（39名男性；中位年龄62岁[52-73]；SAPS2:38.5[30-53]；SOFA:6[4-9]）进入本研究；
47例患者成功实施SBT并随后拔管，其余12例（20%）出现WIPO，并给予持续机械通气。47例拔管患者中有4例（8.5%）在计划拔管后48小时内出现脱机失败，但没有一例是心脏源性的。
在12名因WIPO导致第一次SBT失败的患者中，有两名在随后的脱机试验前死亡。其余10例患者均顺利完成第二次SBT，成功拔管，无需再次插管，直至ICU出院

表1：

与未通过SBT的患者相比，通过SBT并拔管的患者在住院期间的液体平衡为（-2326ml[-3715/+863]vs+146ml[-2654/+4434]：p=0.047），与入院相比体重下降（−2.5kg[-4.8/-1.0]vs.+0.75kg[-2.95/+5.6]：p=0.02）。

表2：

与正压通气相比，在SBT期间，E波最大流速显著增加（95 cm/s[75–115]vs85 cm/s[61–100]：p<0.001），E波减速时间缩短（128ms[89–163]vs147ms[109–206]：p<0.001），E/E'比值和三尖瓣反流峰值速度增加。
在正压通气条件下，SBT失败的患者表现出更高的E波最大速度（101cm/s[84–144]vs83cm/s[62–91]：p=0.046），E/a比率增加（1.7[1.3–2.4]vs.0.9[0.7–1.1]：p=0.001），较短的E波减速时间（107ms[94–129]vs.173ms[128–213]：p=0.002）和较高的三尖瓣反流峰值流速（3.39m/s[2.86–3.78]vs.2.87m/s[2.53–3.05]：p=0.047），而基线左室射血分数往往较低（24%[18–36]对35%[26–40]：p=0.083）。
在SBT期间，CCE参数的变化在未通过脱机试验的患者中更为显著：E波最大速度（122 cm/s[92–159]vs.93 cm/s[74–109]：p=0.017）和E/A比率（2.1[1.2–3.6]vs0.9[0.8–1.4]：p=0.001）的增加更显著，E波减速时间大大缩短（85ms[72–125]vs147ms[103–175]：p=0.004）。

表3:

首次SBT失败后，根据CEE结果，10名患者中有9名服用利尿剂，4名患者接受ACE抑制剂，1名患者接受硝酸盐治疗，1名患者接受β-受体阻滞剂治疗左室流出道动态梗阻，并伴有二尖瓣收缩期前向运动所致的大量偏心性二尖瓣反流。
在两次脱机试验中，在第二次SBT前，正压通气状态下，E波最大速度和E/E'比值显著低于第一次SBT前（84 cm/s[67–127]vs.102 cm/s[85–149]：p=0.017和7.3[5.0–10.4]vs.8.9[5.9–13.1]：p=0.028）。
在第二次SBT期间，最大E波速度、E/A和E/E′比低于第一次脱机试验期间（分别为100 cm/s[85–122]vs.122 cm/s[93–168]：p=0.009；1.5[0.9–2.3]vs.2.5[1.1–3.6]：p=0.009；7.7[6.2–9.9]vs.9.3[7.5–12.6]：p=0.047），三尖瓣反流峰值流速较低（2.90[2.69–3.37]vs.3.67[3.00–4.18]：p=0.068）。

结论

WIPO导致的SBT失败与左室容量过负荷有关，包括二尖瓣反流的恶化或发展，与液体过度正平衡有关；CCE监测SBT导致的血流动力学变化有助于指导WIPO高危患者的脱机。

阅读体会

在我们的临床工作当中，拔管失败还是比较常见的，而且标准的SBT往往被大家忽略，二次插管大大增加了临床的救治难度，延长患者住院时间，影响患者预后。目前拔管前的液体管理已经越来越被临床医生所重视，但是如何去客观评估存在难点，本研究使用CCE指导临床脱机拔管，主要体现在对患者血流动力学以及心肺功能的监测以及治疗，并证实了该策略是成功的，应该在临床工作中广泛推广。