Lancet Neurology：根据组织病理学判断癫痫术后患者的预后情况
手术逐渐被认为是一种治疗癫痫的有效手段。术后癫痫再发生率及抗癫痫药物的停药率是评价手术成功与否的重要指标。癫痫疾病本身的复杂性决定了诸多因素均可能会影响手术的成功率，Lamberink等学者针对手术组织病理学诊断、癫痫术前病程、手术年龄等指标对癫痫手术效果进行了大样本、回顾性、多中心、纵向队列研究，相关结果发表在2020年9月的《 Lancet Neurology》上。
研究背景
癫痫是常见的神经系统并发症，全球约7000万人罹患癫痫。抗癫痫药物（AEDs）对70%的患者是有效的，但大多数的AEDs有显著的副作用，而且其作用只是抑制痫性放电而并非改变病程。60%对AEDs有耐药性的局灶性癫痫患者选择手术治疗后1年内无癫痫再发作。因此手术逐渐被认为是一种治疗癫痫的有效手段。癫痫的疾病过程与发作次数、MRI表现、痫性放电区域、是否需要侵入性诊断、随访周期及其病理学诊断相关。本研究纳入了1990-2014年进行癫痫手术的9523例欧洲患者，证实了儿童和成人的癫痫发病的组织病理学特征存在巨大差异，同时进一步研究了患者癫痫术后5年内的再发生率及停药率与癫痫的组织病理学、手术年龄及癫痫病程之间的关系。
研究方法
本研究为回顾性、多中心、纵向队列研究，对2000.1.1~2012.12.31在欧洲癫痫脑库联盟的18个欧洲国家的37个合作三级转诊中心进行癫痫手术的患者进行了评估。本研究纳入了所有年龄段癫痫手术后有组织病理学诊断的患者。从现有的本地数据库和患者记录中收集组织病理学诊断结果和临床变量的最小数据集。本研究的主要终点事件为是癫痫术后1年、2年、5年无致残性癫痫再发生率和停药率，报告了11种主要的组织病理学诊断为Engel 1级且停药的患者比例，并使用随机效应多变量logistic回归控制混杂因素，分析了组织病理学、癫痫病程和手术年龄与主要结局之间的关联。
研究结果
本研究最终纳入9147例患者，随访2年时有8191（89·5％）例患者，随访5年时有5577（61·0％）例患者。根据组织病理学分型，神经上皮肿瘤（LEAT）、血管畸形和海马硬化的患者进行癫痫手术治疗效果最佳，其中77.5％的LETA患者、74·0％的血管畸形患者、71·5％的海马硬化患者术后2年无致残性癫痫再发作。但仅有50％的I型局灶性皮质发育异常或轻度皮质发育异常的患者，52.3％皮质发育异常-其他的患者，53.5％的无组织病理学病变的患者进行癫痫手术后2年无致残性癫痫再发作，对手术的反应欠佳。Engel 1级并在术后1年停药的患者为0 ~14％，在5年时增加到14-51％。儿童停药的比例更高，颞叶手术的癫痫控制效果最好；癫痫术前病程持续时间越长，癫痫手术的成功率和术后停药率越低。
图1：术后1年、2年、5年患者无致残性癫痫再发作及同时停药患者的分布图
图2：根据组织病理学诊断，术后2年无癫痫再发作的预测模型
研究结论
组织病理学分型是影响癫痫手术后患者致残性癫痫再发生率和停药率的重要因素。除此之外，与手术后良好预后相关的其他重要因素包括癫痫术前病程短、手术年龄小以及以颞叶部位手术。
讨论与阅读体会
本研究提示，组织病理学诊断是决定手术预后的重要且独立的因素。根据手术后1至5年随访，癫痫是否再发作也具体取决于病变所在的脑区。致残性癫痫是否发作、是否停药的其他独立决定因素还包括手术时年龄较小、颞叶位置的手术以及手术前病程较短。 不同于其他已知的影响手术结果的预测因素，癫痫术前的病程是唯一可受主观影响的因素。许多研究表明，将局灶性癫痫患者转诊至专门的癫痫外科手术中心的时间一般都会延迟，平均间隔可达20年。这与患者对癫痫手术的看法有关。德国的一项研究发现，只有三分之二的患者遵循了癫痫学家的建议进行手术前评估。这是因为患者担心可能的术后残疾或认知缺陷。咨询手术的预期收益和低风险，及时改善从二级到三级转诊的做法可能会缩短手术时间并改善结局。在本研究中，即使在校正手术年龄、组织病理学和手术位置后，疾病持续时间短的有益效果仍然存在。对于局灶性结构性癫痫病的患者，术前评估轨迹（可能还有转诊至外科中心的时间间隔）可能更长，而且这部分患者需要进行更多的术前诊断检查，因此降低了手术成功的机会。 在成年患者中，只有10–40％的人是Engel1级且5年内停药，而儿童的这一比例为26–57％。瑞典的一项全国性研究表明，儿童停药的频率高于成年人，而且比成年人更早。导致成人和儿童之间差异的主要因素是AEDs停用的后果和癫痫发作复发的风险。对于成年人来说，这些后果可能会产生更大的影响，例如，失去驾驶能力、影响工作或社会地位等。对于儿童，这类影响相对小很多，而且手术治疗可以避免终身药物治疗。因此，这些差异可能并不反映非药物性癫痫控制情况，而取决于患者或照顾者对抗癫痫治疗的态度。
译者简介
亚专科
