研究背景

研究设计和患者筛选

这是一项回顾性研究，其分析来自ASIAN-KR数据库。该数据库由连贯的卒中患者组成，在2011年1月至2016年5月之间，这些患者在韩国的三个综合性卒中中心接受了急诊大血管阻塞的血管内介入手术。80.9％的患者经脑血管造影确诊存在栓塞。这项研究得到每个卒中中心的机构审查委员会的批准。由于这项研究是回顾性研究，因此无患者的知情同意。

为了研究目标温度管理的治疗效果，我们采用了以下纳入标准：从发病到治疗的时间小于24小时；涉及前循环的中风；可检查的初始ASPECTS以及可测量的CT或MRI。具有恶性大脑中动脉梗死的患者是根据先前研究修改后的标准定义的，恶性大脑中动脉梗死是由三个标准共同定义的：初始CT表现为早期缺血征象，占大脑中动脉区域的50％以上（ASPECTS <6）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分> 20，其中Ia> 0；或症状发作后6小时内的弥散加权成像（DWI）体积> 82 ml。

血管内介入治疗策略

EVT由经验丰富的神经介入专家进行。根据神经介入医师的偏爱，直接抽吸法，支架取回技术或两种方法的组合被用于颅内机械取栓术。根据治疗过程的结果，采用直接抽吸法（Penumbra）或支架取回器，如Solitaire AB/FR（Medtronic）或Trevo（Stryker）。有时，为了防止血块迁移，使用了诸如Cello（Fuji）或Optimo（Tokai）之类的球囊导管。根据需要进行血管成形术，支架置入或动脉内溶栓剂的输注。

目标温度管理（TTM）治疗策略

血管再通后，所有患者均由神经重症监护病房的专科医生治疗。根据临床决策（包括医疗管理，TTM和手术干预），对患者的治疗策略是个性化的。TTM使用表面冷却装置（Arctic Sun）或血管内冷却导管（ZollTM Medical Corp）进行。如果接受TTM，应尽快为患者降温。在目标温度为34.5°C的情况下施加最大冷却速度，并将低温治疗维持至少48小时。根据患者的病情，延长了维持时间以防止脑水肿反弹。每12小时增加0.5°C来控制重新加热过程（）。在低温治疗期间，所有患者均进行了机械通气，以提供气道保护并预防吸入性肺炎。根据寒颤的严重程度，使用了静注药物的静脉内输注，口服丁螺环酮的抗寒颤策略和肌肉松弛药物。

临床，放射和治疗参数

比较接受目标温度管理的组（TTM组）和未接受目标温度管理的组（非TTM组）的临床，放射和治疗参数。临床数据包括人口统计学，中风危险因素，病前状态，严重程度，临床结果，闭塞部位，中风亚型，静脉注射重组组织纤溶酶原激活物（rtPA）的使用以及恶性特征。基线评估由合格的卒中专科医师进行，包括NIHSS评分。在治疗期间，特别是在TTM使用后2周内，收集分析并发症数据。在重症监护和卒中病房住院期间，进行了24小时心电图监护和每小时记录一次的生命体征。每天在ICU中测量血清电解质，包括钾，镁和磷。还对心脏事件进行了监测，例如心肌梗塞，心律不齐和心力衰竭，以及需要输血的大出血，如胃肠道出血。另外，当需要替代治疗时，定义为肾功能衰竭。3个月时mRS评分为0–2被归类为良好预后。

放射学数据包括CT和CTA以及最初的脑部MRI，并且还评估了一些后续MRI。使用NordicICE评估脑梗死面积。治疗评估包括rtPA的使用，时间参数，治疗时间开始，再灌注时间开始，EVT方法和TTM期间使用的设备。脑缺血评分2b或3的改良治疗被定义为成功再灌注。根据欧洲合作性急性卒中研究定义的标准对出血性转化进行分类。

本研究评估了目标温度管理（TTM）和非目标温度管理组（非TTM）之间的基线人口统计学，风险因素，血管内介入治疗参数和临床结局。在548例患者中，TTM组（n = 91）患者具有显着低于非TTM组（n = 457）的基线ASPECTS（p <0.001）和较高的DWI量（p <0.001）。与非TTM组相比，TTM组的有利结局患病率较低（3个月改良Rankin量表为0–2；p = 0.008）。在恶性特征患者（n = 80）的亚组分析中，TTM患者（n = 28）的转归更好（32.1％vs.7.7％p = 0.009），出血转化少（无vs.任何出血，p = 0.007）。）而不是非TTM患者（n = 52）。在调整了可能的结果预测因素后，发现TTM（ OR 4.63; CI 1.20–17.89;p = 0.026）和高血压（OR 0.18；CI 0.04–0.74；p = 0.018）是独立的决定因素。

本研究数据表明，目标温度管理可以减轻即将发生的出血性转化，并导致具有恶性特征的血管内介入治疗患者获得良好的临床预后。

这项回顾性研究表明，目标温度管理可以降低恶性大脑中动脉梗死患者的出血性转化风险并改善临床结局，而不是对所有接受血管内介入治疗的的急性缺血性卒中患者均有改善作用。即使在调整了恶性特征患者的潜在混杂因素之后，目标温度管理还是良好预后的独立预测指标。

血管内介入时代未满足的神经保护需求

即使在急性缺血性卒中并出现大血管阻塞的情况下，血管内介入取得了令人瞩目的成就，尽管再灌注率很高，但许多卒中患者仍患有残疾。此外，血管内介入在具有大面积脑梗塞患者中的有效性仍有争议。先前针对以低ASPECTS代表的大脑中动脉恶性脑梗塞患者的研究表明，尽管血栓再通术仍然存在不良预后。相比之下，发现血管内介入对脑梗塞核心体积大于70 ml的患者有用，再灌注率是预后良好的指标。最近的一项多中心观察性研究表明，ASPECTS低的患者成功进行再通可以减轻水肿的形成，并减少进展为恶性梗塞的发生。这种矛盾的结果表明，再灌注本身并不总是保证良好的功能预后，尤其是对于具有恶性大脑中动脉梗死特征的患者。为了改善临床结果，在血管内介入时代，重新调整后的神经保护作用可能会引起更好的临床预后。类似于临床前的缺血再灌注模型，可通过实现血管内再通来克服以前的神经保护药物的失败。在神经保护策略中，建议将再灌注后立即冷却，以尽量减少与再灌注相关的并发症。

急性缺血性中风患者血管内介入后的目标温度管理治疗失败

在本研究中，血管内介入的研究人群在接受目标温度管理后未显示任何临床有益的预后。这与以前的已发表研究的发现是一致的。EuroHYP-1试验招募了98名参与者，但大多数患者（49名中的34名，69％）未能达到预定的降温目标。在另一项试验中，恶性大脑中动脉梗塞行半脑切除术后低体温治疗并未改善50例患者的死亡率，并且由于安全性问题而暂停了招募。我们推断这些结果是由于以下原因：首先，这可能是由入组患者的基线特征差异引起的。其次，各种方法学因素-深度，持续时间，开始冷却的时间-对于优化体温过低的神经保护作用很重要[40]。将来，有必要评估最佳的冷却条件。第三，由于较高的感染风险，电解质失衡和凝血级联的改变，TTM可能与各种术后并发症有关。本研究数据显示，与非TTM组相比，TTM组的医疗并发症发生率明显更高。因此，在未来的试验中，需要采用更积极的神经保护策略来来克服这一缺陷。

目标温度管理（TTM）潜在获益对象：缺血性中风患者

本研究表明，TTM可以为具有恶性大脑中动脉梗死的EVT患者带来良好的临床效果。一些临床研究表明TTM对恶性大脑中动脉梗死有益处。同时，目前恶性大脑中动脉梗死的治疗选择仅有手术减压。然而，关于手术的时间和减压范围仍存在争议，包括高渗疗法在内的强化疗法不足以治疗这些患者。尽管需要进一步研究恶性大脑中动脉梗死的治疗效果，但TTM可以作为其他治疗策略的候选治疗方法。在最近的一项研究中，具有严重梗塞核心且初始弥散量小于210 ml的患者可能有资格接受包括TTM在内的神经重症监护。因此，在这项研究中，低温治疗组的恶性大脑中动脉梗死患者表现出良好的临床疗效和出血转化率低的趋势，对于EVT时代的恶性脑梗塞患者可能是有希望的。

这项研究中恶性大脑中动脉梗死取得良好结果的原因如下。首先，体温过低可以通过维持血脑屏障的完整性来减轻再灌注损伤，例如出血性转化和水肿。本研究结果表明，与非TTM组相比，TTM组发生出血性转化的频率更低，特别是那些具有恶性特征亚组的患者。具有恶性大脑中动脉梗死的患者可能会采取其他强调再灌注损伤的策略，因为EVT后的再灌注损伤机制可能是无法恢复功能的元凶。其次，体温过低可以防止半缺血区域演变成缺血性核心。通过降低组织的能量需求，低温可以阻止或限制脑梗核心区域的扩大。它可以改善缺血负荷大的患者的临床结局。最后，神经重症监护可以增强低温治疗的有效性。先前在急性卒中患者中进行低体温的试验通常在无机械通气的情况下进行有意识的低体温治疗。但是，在有意识的低体温的情况下，寒颤和误吸会引起各种并发症。