对于收缩压 ≥ 220 mm Hg 的急性脑出血患者强化降压的安全性和有效性尚未明确。来自美国密苏里大学的Adnan I. Qureshi等对ATACH-II的患者数据进行事后分析，旨在比较初始收缩压 ≥ 220 mm Hg 与 ＜ 220 mm Hg 的急性脑出血患者，强化降压（目标 110-139 mm Hg）与标准降压（目标 140-179 mm Hg）的结局差异，结果于2020.9在JAMA Neurol线上发表。

【Ref: Qureshi AI, et al. JAMA Neurol. Published online September 08, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.3075】

研究背景

对于收缩压 ≥ 220 mm Hg的自发性脑出血患者急性期治疗的血压目标及降压方案尚未明确，对该组患者强化降压的安全性和有效性尚未缺乏高质量循证医学研究。

研究方法

这是 ATACH-II 研究的事后分析，纳入发病4.5小时内初始收缩压 ≥ 180 mm Hg 的急性脑出血患者。

ATACH-II

研究设计：

多中心、两组设计、开放标签的随机临床试验

研究人群：

发病4.5小时内的自发性幕上脑出血患者

干预手段：

使用尼卡地平滴定将血压降至目标值
注：根据美国卒中协会卒中委员会指南，患者在随机化前可接受降压治疗将收缩压降至 180 mm Hg，但在随机化前维持＞140 mm Hg。

研究分组：

强化降压：在随机化24小时内将每小时最低收缩压控制在 110-139 mm Hg
标准降压：在随机化24小时内将每小时最低收缩压控制在 140-179 mm Hg

研究结局：

主要结局：90天死亡或重度残疾（mRS 4-6）
次要结局：24小时内神经系统功能恶化、血肿扩大
安全结局：7天内或出院前严重肾脏不良事件和严重不良反应

重要定义：

初始收缩压：急诊室记录的第一个收缩压
随机前收缩压：随机化前记录的收缩压
神经系统功能恶化：随机化后24小时内 NIHSS 上升 ≥ 4 分或 GCS 下降 ≤ 2 分，症状持续 ＞ 8 小时，排除镇静镇痛药物因素
血肿扩大：定义为24小时头颅相对基线头颅CT血肿体积增加＞33%
72小时内低血压：定义为血压低于 90/60 mm Hg

统计学分析：

比较初始收缩压 ≥ 220 mm Hg 与初始收缩压 ＜ 220 mm Hg 两组的人口统计特征、临床特征和血肿扩大率、神经系统恶化、 严重不良事件、严重低血压、90天的死亡或严重残疾。对于初始血压不同的患者，再根据初始治疗（强化或标准SBP降低）分组进行比较。使用χ2检验和Wilcoxon秩和检验分析来分析分类变量和连续变量。

通过一个包含所有参加随机化的受试者的logisti回归模型，输入治疗组（强化降压与标准降压）和SBP水平（≥ 220 mm Hg vs < 220 mm Hg），探讨初始收缩压 ≥ 220  mm Hg对主要结局的调整作用。将种族作为交互项输入模型，探索种族（非裔美国人与其他人）与极高收缩压的关联。模型调整了年龄，格拉斯哥昏迷量表评分和血肿量（均作为连续变量）。

图1：患者纳入及分组情况

研究结果

共筛查8532名患者，999人（平均年龄62岁，62%男性）具有初始收缩压数值。初始收缩压≥220mm Hg的有228人，相对于初始血压 ＜ 220 mm Hg 组，初始血压 ≥ 220 mm Hg 组更年轻，脑叶出血比例更低，随机化后6-7小时及23-24小时平均最低复测收缩压更高。两组间90天死亡及不良预后结果无统计学差异，初始收缩压 ≥ 220 mm Hg 组血肿扩大的比例更低。

表1：收缩压 ＞ 220 mm Hg 与收缩压 ≤ 220 mm Hg 患者的基线特征

初始收缩压 ≥ 220 mm Hg 的228名受试者中有110人随机化分配至强化降压组，118人随机化分配至标准降压组。两组间年龄、性别无统计学差异。标准降压组24小时血肿扩大比例为15.8%，强化降压组为13.8%，差别无统计学意义（p = 0.67）。强化降压组相对标准降压组24小时神经系统功能恶化的比例更高（15.5% vs 6.8%, RR 2.28[95% CI, 1.03-5.07] , p = 0.04），两组间90天死亡和重度残疾无明显差异（39% vs 38.4%, RR 1.02[95% CI, 0.73-1.78], p = 0.92）。强化降压组肾脏不良事件发生率更高（13.6% vs 4.2%, RR, 3.22[95%CI, 1.21-8.56], p = 0.01）。

表2：不同血压组强化降压vs标准降压的基线特征

表3：收缩压 ≥ 220 mm Hg 患者强化降压vs标准降压临床结局

771名受试者初始收缩压 ＜ 220 mm Hg，390人随机化分配至强化降压组，381人为标准降压。强化降压组较标准降压组24小时血肿扩大风险降低（20.9 % vs 29.2%, RR 0.72[95% CI, 0.56-0.92]; p = 0.009），肾脏不良事件风险升高（7.7% vs 3.9%, RR, 1.95[95% CI,1/07-3.57], p = 0.03）。

表4：收缩压 ≤ 220 mm Hg 患者强化降压vs标准降压临床结局

对于1000名具有随机化前收缩压数据的受试者进行分析，其中48人在随机化前收缩压 ≥ 220 mm Hg。对于随机化前收缩压 ≥ 220 mm Hg的患者，强化降压治疗未减少24小时血肿扩大比例，且24小时神经系统恶化风险增高，90天死亡和重度残疾风险增加（66.7% vs 29.2%, RR 2.29[95% CI,1.15-4.53], p = 0.09）。

研究结论

对于初始收缩压 ≥ 220 mm Hg的脑出血患者，强化降压治疗增加24小时内神经系统恶化的发生率，但没有减少24小时血肿扩大或90天死亡或严重残疾，因此对此类患者不应该推荐强化降压治疗。

讨论与阅读体会

对于初始收缩压 ≥ 220 mm Hg的患者，强化降压治疗24小时神经系统恶化风险增高，可能的原因有以下两项：1. 本组患者中强化降压并未降低24小时血肿扩大风险；2. 强化降压可能增加本组患者脑缺血的风险。既往研究报道在起病72小时内将最低收缩压降至 120 mm Hg及以下与MRI上缺血病灶相关。而MRI上缺血病灶与3个月不良预后相关。

初始收缩压 ≥ 220 mm Hg的患者是自发性脑出血患者中的特殊群体，与更高的血肿扩大风险和死亡率相关。ATACH-II的患者队列中初始收缩压 ≥ 220mm Hg的受试者比例较其他降压研究更高，但与既往研究不同，ATACH-II 研究中初始收缩压 ≥ 220 mm Hg与血肿扩大、死亡及重度残疾无统计学相关。在部分患者中，初始收缩压 ≥ 220  mm Hg可能只是反映基础血压控制不佳，而与急性神经系统事件无关。

AHA/ASA 2015年脑出血指南对于强化降压的推荐主要基于 INTERACT2 的结果，在 INTERACT2 中，47%的患者初始收缩压 ≥ 180 mm Hg，收缩压 ≥ 180mm Hg与90天不良预后相关，但其预设的统计学分析中，初始收缩压并未影响强化降压治疗的结果，在缺乏其他循证医学依据的情况下，指南基于专家意见，认为对于极高初始收缩压（＞220 mm Hg）的患者，强化降压是合理的。本研究结果提示强化降压对该组患者可能有害，对于该患者人群，需要进一步进行研究。