在重度脑损伤的患者中，基于多模态监测的个体化治疗是改善患者临床预后的重要治疗方向。评估脑血管反应性旨在获取最佳脑灌注压，针对性治疗以改善神经重症患者的功能预后。来自法国巴黎的Jonas Pochard等学者对Bicetre 医院的重度脑损伤患者的PRx和Mx进行比较分析，评估其在临床的适用性，相关结果发表在2020年10月的《 Neurocritical Care》上。

研究背景

      在重度脑损伤的患者中，基于多模态监测的个体化治疗是改善患者临床预后的重要治疗方向。在多模态监测获取的各项反映脑血管反应性的指标中，基于动脉压（ABP）和颅内压（ICP）获取的压力反应指数（PRx）和基于脑灌注（CPP）和TCD的平均流速获取的平均速度指数（Mx）是应用最广泛的。在实验动物模型中，这些脑血管反应性指数已被证实可作为大脑自动调节的指标，尤其是与自动调节下限有关的指标，计算血管反应性指数旨在得出最佳脑灌注压（CPPopt），这与患者的神经功能预后密切相关。本研究拟比较PRx和Mx在临床实践中的适用性。

研究方法

      本研究为单中心、前瞻性研究，纳入了Bicetre医院外科重症监护病房的所有持续昏迷患者（GCS<8），这些患者CT显示发生了急性脑损伤，同时需要升压药支持。使用升压药期间持续监测患者动脉压，以比较PRx和Mx的临床效能，并计算最佳的脑灌注压。

研究结果

      本研究共纳入15例患者。 通过Bland-and-Altman图测得的两个指数之间的平均差为-0.07（IC 95％[-1.02至0.87]）。 Mx与动脉压变化显着相关（单向方差分析，p = 0.007），而PRx与动脉压变化无关（p = 0.44）。用PRx和Mx计算出的最佳脑灌注压分别比国际指南规定的平均灌注压高11和15mmHg。 在所有情况下都可以进行最佳的脑灌注压计算。

图1：表示PRx和Mx之间平均差的Bland & Altman图：当大脑自动调节完好无损时，Mx值比PRx提供的负值更负，而当大脑自动调节受损时，Mx值则更正。

图3：不同动脉压水平下的PRx和Mx值的箱线图，黑色虚线表示大脑自动调节功能的受损极限（R=0.25）：Mx与动脉压变化显着相关（单向方差分析，p = 0.007），而PRx与动脉压变化无关（p = 0.44）。

研究结论

      用颅内压或经TCD计算的脑血管反应指数仅显示中等程度的一致性。但PRx和Mx计算所得的CPPopt均明显高于国际指南提供的数值。

讨论与阅读体会

血管反应指数的比较：

      在验证血管反应性与PRx和Mx之间的相关性时发现，当大脑自动调节完好无损时，Mx值比PRx提供的负值更大，而当大脑自动调节受损时，Mx值则更正。 这种差异是否表明TCD在评估脑血流变化方面更可靠，还是ICP能够更准确地反映脑自动调节功能，仍有待更精确地研究。但PRx和Mx值之间的线性相关性提示TCD和颅内压可能提供有关脑自动调节的不同信息。

最佳脑灌注压的比较：

      CPPopt是指导重度脑损伤患者治疗的重要参考指标，目前国际指南中提供的CPPopt为74mmhg，但通过PRx和Mx计算所得的CPPopt均高于国际指南推荐，分别为90mmhg和86mmhg。

PRx和Mx随ABP的变化情况：

      本研究发现PRx随ABP的变化情况小于Mx，这表示PRx和可能ABP不相关。但这不能说明PRx不能反映脑血管反应性，因为截至目前仍尚未有评估脑血管反应性的金标准。但因为本研究纳入的患者存在严重的脑损伤，因此一般都存在脑血管自动调节功能的损伤，因此在此基础上推算患者的脑血流和血压存在正相关的关系。本研究的研究结果只能提示PRx和Mx在反映脑血管反应性时携带不能的信息。

血管活性药物和大脑自动调节功能：

        关于血管活性药物对大脑自动调节功能的影响，目前各位学者众说纷纭。有研究显示去甲肾上腺素使用会下调脑氧水平，但还有研究显示去甲肾上腺素使用并不影响脑血流变化。近来有动物实验发现，去甲肾上腺素输注可改善脑自动调节，这可能与MAPK和IL-6阻断有关。

      目前临床获取CPPopt需要依赖较长时间的动态数据，且会因为患者的体位改变或吸痰等临床操作受到影响，如何更快更精准的获取重度脑损伤患者的血管反应性情况和CPPopt，针对不同患者进行个体化治疗，是今后研究的重点方向。

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