偶发性大脑再次微出血可预测烟雾病患者搭桥术后症状性出血
烟雾病是神经外科常见的脑血管病，其分为缺血型烟雾病和出血型烟雾病。出血型烟雾病的自然病史较差，并且高死亡率与反复出血密切相关。尽管采取了良好的临床管理和手术搭桥，反复出血率仍达20%。美国斯坦福大学医学院神经外科脑卒中中心的Gary K. Steinberg博士等学者对烟雾病患者偶发性大脑再次微出血对搭桥术后症状性出血预测作用进行了研究，并将其结果发表在2020年7月出版的NEUROSURGERY杂志上。
DOI: 10.1093/neuros/nyaa319
在MRI上表现为偶发性大脑微出血的烟雾病患者随后发生症状性反复出血的风险增加。此研究目的是探讨脑血管搭桥重建术对再发大脑微出血的影响，并评估其与出血型烟雾病患者反复出血率和功能预后的相关性。
回顾性研究了一个前瞻性建立的科室数据库，收集1987年至2019年期间接受过出血型烟雾病治疗的所有患者。此研究纳入121例MRI随访数据完整的患者作为研究对象。
Figure. 本研究纳入和排除标准以及影像学结果流程图。
18例患者中总共发现了42个术前大脑微出血（15%）。术前出现过大脑微出血的患者搭桥术后发展为再次微出血的可能性更高。6例患者（5%）术后常规复查MRI时发现了7个与既往脑出血或微出血处不同部位的新的微出血。15例（12%）患者在影像学确诊为症状性再次出血。6例大脑再次微出血的患者中5例（83%）后来出现症状性反复出血，其中4例（80%）发生在既往微出血部位。通过单变量和多变量分析中发现，新的大脑再次微出血是预测发生反复出血唯一的重要变量。出现延迟性反复症状性出血预测着较高改良Rankin评分和较差的功能状态，然而术前功能状态预测着最终结局。Table 1. 术前微出血/非微出血患者的基本特征。
Table 4. 功能结果（改良Rankin 评分）概况。
Table 5. 功能结果（改良Rankin 评分）的回归分析。
烟雾病患者搭桥术后新发的大脑再次微出血可能作为难治性疾病的影像学生物学标志物，并提示患者存在未来发生症状性出血风险。
大脑微出血在无症状性健康成年人群中发生率约3%。在无症状性人群中，伴有微出血的患者发生出血型脑卒中发生的风险明显高于不伴有微出血患者（6.6% vs 0%）。患有淀粉样血管病或脑出血的患者中，大脑微出血发生率增加了20倍，高达60-70%。前瞻性研究表明，在各类脑血管病中大脑微出血是继发性脑出血的危险因素。病理分析显示大脑微出血是侧支血管长期不稳定继发的出血迹象。本研究和既往研究均提示搭桥术后新发的大脑再次微出血并不罕见，但发生率似乎比搭桥前发生大脑微出血低。我们研究中发现的大脑再次微出血发生率与已发表的搭桥术后反复出血率更接近，这表明手术可减少血流动力学不稳定并预防后期的出血。既往的研究和我们结果都指出，预防烟雾病再次出血是至关重要的。出血型烟雾病的总体死亡率高达20%，这与反复出血直接相关。而这种出血在保守治疗的患者中发生率约33-66%。尽管出现复发或多发大脑再次微出血患者可能适合进行再次血管搭桥术，但目前尚未评估重复手术的效益。这应需要进一步进行前瞻性研究来探索。关于抗凝和抗血小板药物治疗，有证据表明，接受大脑微出血抗血小板治疗的患者出血风险会增加。在将来制定此类患者用药指南之前，必须与患者仔细讨论和交代抗凝和抗血小板治疗的风险和效益，并需提供个体化用药方案。这是一项单中心回顾性队列研究，受回顾性调研的固有偏差影响。我们的研究仅包括了出血型烟雾病患者，不包括对照组或缺血型烟雾病患者队列。在我们的队列研究中发现，大脑微出血的发病率低于既往的研究结果，这种差异可能是因为我们的患者仅包括出血型烟雾病。因此，许多大脑微出血可能已经发展成为严重的症状性出血，被后者掩盖着，或被我们的解释标准排除在外。
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