足月新生儿颅内出血(ICH)越来越为人们所认识，尽管其真正的发病率尚不清楚。足月新生儿可出现硬膜下出血(SDH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、脑实质出血和脑室出血(IVH)。足月新生儿ICH通常表现为呼吸暂停、心动过缓和癫痫等临床特征。真正的ICH发病率可能比报道的要高，因为只有一小部分婴儿具有临床特征，大多数不需要手术治疗。多个因素增加了足月新生儿的症状性ICH的发生风险，包括产程延长，急产，臀位，器械，产钳，或吸罐分娩，以及初产，多胎，和极端的胎儿体重。

       足月新生儿颅内出血发生在大脑镰和小脑附近天幕，在硬脑膜间隙或脑实质内产生后颅窝出血。在足月新生儿中，脑实质内出血的发生率低于SDH或SAH。IVH的主要原因是分娩创伤和窒息。新生儿很少发生EDH，因为未被骨质包裹的脑膜中动脉能够随颅骨移位而自由移动。在没有颅骨骨折的情况下，如外部打击导致硬脑膜外层与颅骨内板分离时，可能会出现EDH。这通常发生在困难的产钳分娩中。大多数SDH是由创伤引起的，外伤性SDH是由硬膜下静脉破裂引起的，出血发生在静脉窦或小脑内。然而，婴儿的SDH与大一点的儿童和成人的模式不同。一些报道认为，小儿的薄层硬膜下出血起源于硬膜。新生儿的SDH通常是由于在出生时受伤，起源于大脑镰或小脑幕。出血首先撑开硬膜结缔组织，然后渗漏到硬膜下间隙。在围产期和儿科尸检中，SDH的发现是公认的。在72%的5个月以下的儿童中，尸体解剖时的硬膜内出血(IDH)与创伤无关，可能涉及缺氧引起的血管通透性改变。在无症状足月婴儿中也有ICH的报道。使用1.5 T磁共振成像时，患病率为8% - 45.5%。这些报告表明，无症状ICH在足月新生儿的发生率较之既往的认知频繁。

       回顾了2004年7月至2015年6月42例1个月以下新生儿ICH的MRI资料。记录了临床资料和表现、分娩方式、1分钟和5分钟的Apgar评分、相关的低氧损伤、分娩创伤、神经系统症状、脑电图结果、出血的范围和部位、神经外科干预和发育结果。对27例新生儿的临床结果进行了测定，评估了与ICH相关的危险因素。

         共有42例出现ICH的新生儿在出生后2 ~ 22天接受了MR成像(平均年龄9.3天)。大多数临床症状在患者出生后24小时内(n = 31)即存在，但直到产后10天(平均4.9天，n = 11)才显现。癫痫发作或癫痫样活动是最常见的症状(17/ 42, 40.5%)，另有7例婴儿出现呼吸暂停(7/ 42,16.7%)。大多数婴儿有一个正常的产前过程。两名患儿在产前发现脑积水。10例为幕下出血，2例为幕上出血。共有30名婴儿同时出现幕下出血和幕上出血。以硬膜下出血(SDH)最为常见(40/ 42, 95.2%)，其次为实质出血9例，蛛网膜下腔出血7例，生发层基质出血3例，硬膜外出血1例。共有16名婴儿出现两种或两种以上的出血。SDH是沿着天幕(n = 38)和小脑半球(n = 39)，沿半球间裂(n = 10)、枕叶(n = 13)或顶枕叶(n = 11)发现的。脑实质内出血累及额叶(4例)、顶叶(3例)或小脑叶(2例)。20例(47.6%)疑似外伤性分娩，21例(50.0%)疑似围产期窒息。5分钟的低Apgar评分和围产期窒息史是最能预测临床结果不佳的因素(n = 12/27)。Logistic回归分析显示，有围产期窒息史的患者预后较差。没有患者死亡。1名婴儿需要对右侧顶叶EDH进行钻孔引流，1名婴儿需要皮下储液囊，3名婴儿因梗阻性脑积水需要脑室-腹腔分流术。

     表1. 颅内出血部位的临床特点

表2. 足月新生儿颅内出血的特点

    图1. 一位9天大的男性新生儿在影像学上表现为幕上和幕下的SDH、SAH和脑实质内出血。他在38+6周时通过自然阴道分娩出生，体重2680克。在出生后24小时内，他出现了呼吸暂停和癫痫。1min和5min的Apgar评分分别为3分和5分。母亲为初产妇，产程延长。眼科检查发现双眼视网膜出血。8个月时，他的Bayley量表得分表现为轻度发育迟缓。a. 矢状面T1WI同时显示幕上和幕下的SDH(箭头)。b .轴向T1WI显像显示双顶枕叶高信号SDH(箭头)和后纵裂(箭头)。C. GE轴位显像显示左侧小脑半球脑实质内小斑片状出血，左侧小脑半球SDH(箭头)。d . 随访1个月后，SDH (箭头)基本消失。

    图2.  一位9天大女婴在右侧顶叶凸面同时表现出幕上和幕下的SDH和EDH。她在38周时通过自然阴道分娩出生，体重3070克。她在出生后4天表现为黄疸，在轴向T1WI MR上表现为(a)右侧顶叶的EDH(箭头)和(b)小脑和枕旁的SDH(短箭头)。她在出生后11天接受了EDH的钻孔引流术。她在诊所随访了4年，发育正常。

    图3. 一名13天大女婴因癫痫而被转送到该医院。择期剖腹产，有PDA和ASD。1min和5min的Apgar评分分别为8分和10分。产后16天MRI示(a) 轴向GE显像双侧脑室出血，(b, c)胼胝体扩散受限(箭头)，轴向DW及ADC图显示双侧额顶叶脑室周白质高信号灶(箭头)。(d) T1矢状位扫描左室周白质多个高信号灶(箭头)。8个月Bayley量表评价发育正常。

    表3. 按临床结果分类的临床特征

    表4. 小儿颅内出血患者预后不良的Logistic回归分析

   临床特征及结局

       有关于新生儿ICH的几个危险因素的报道，但很少有研究表明这些危险因素与ICH之间的关系，而且这些危险因素通常只包含少数病例。有症状的婴儿在影像学上发现的SDH及其他类型出血的风险随着分娩方法的不同而不同。Towner等人报告称，产钳助产、吸罐吸引和剖宫产均与ICH风险增加相关。与剖宫产相比，使用真空抽吸器或产钳成功阴道分娩似乎没有过多的ICH风险。增高的发病率被认为是由于分娩所致。Benedetti报道如果阴道分娩失败，无论选择何种分娩方式，损伤的风险都将增加。在Whitby等人的一项研究中，那些在尝试吸罐分娩后用产钳分娩的孩子比那些用其他方法分娩的孩子更有可能发生SDH。因此，ICH最常见的危险因素是复杂的分娩。在该研究中，通过自然阴道分娩和其他分娩方式出生的新生儿中，71.4%与出血的结局或部位没有任何关系。47.6%的患者有外伤性分e娩的历史，而这与不良结局没有关系。初产妇女更有可能通过吸罐或产钳辅助分娩，因此新生儿面临的风险更高。在该研究中，有32位母亲(76.2%)初次生育。8名妇女是经产妇(二孩n = 7，三孩n = 1)，这是在其他研究中提到的相关因素，但没有充分的证据。

       一项对自然死亡儿童的尸检研究显示，IDH或SDH与缺氧有关，发病率最高是在围产期。IDH和SDH在大脑镰后方和天幕更为常见，两者在解剖学上都与广泛的硬膜内静脉丛有关。组织学上弥漫性IDH患者中，14/17(82.4%)表现为低氧性损伤。Brouwer等人报告了24.5%的高死亡率，但大多数存活患者的神经发育结果正常(83.8%)。这一高死亡率可以部分解释为相关的高围产期窒息率。在该研究的患者组中，没有死亡，但12/27(44.4%)的结局较差。5分钟时Apgar评分显著降低的婴儿临床结果不佳，提示围产期窒息的可能性。围产期窒息是预后不良患者唯一具有统计学意义的危险因素。低氧诱导大脑微血管改变，导致紧密连接的通透性增加。低氧再加上颅内压和血管内压升高可导致血液渗漏到血管外腔，导致IDH。

       血小板减少症是在足月新生儿ICH最常见的实验室检查表现。Jhawar等人的结论是，血小板减少是ICH最重要的预测因子，与最严重的出血类型相关。因此，建议对所有怀疑患有ICH的婴儿进行凝血检查。因为这是一项回顾性研究，本研究对婴儿凝血状态的数据有限。然而在该研究中，没有患者出现低血小板或贫血，因此，没有进行额外的凝血研究。

      足月新生儿IVH是一种罕见的事件，因为它起源于脉络膜丛; 然而，它也可能是由于静脉血栓形成而发生的。Wu等报道了由静脉血栓形成继发IVH的发生率为1.2%。在该研究中，没有患者发生孤立的IVH; 在两名出现IVH的患者中，皆与生发层出血相关。

       除非有严重的初始临床表现，否则患有ICH的足月婴儿倾向于保守性改善。大多数足月婴儿的脑实质内血肿恢复无需手术干预，并很少需要分流。在该研究中，5/42(11.9%)婴儿因梗阻性脑积水接受了手术，3/5(7.1%)婴儿接受了VP分流。

   ICH的位置和涉及的腔室

      先前的研究表明，幕下SDH是最常见的亚型。在该研究中，幕上和幕下联合出血比孤立的幕下出血更常见，只有2例新生儿(4.7%)表现为幕上出血。SDH多见于幕部(38/ 42,90.5%)或小脑以上(39/ 42,92.9%)。幕下SDH也是一组无症状足月新生儿中最常见的脑出血。在幕上部位出现的SDH中，枕叶出血(13/42,30.9%)、枕叶旁出血(11/42,26.2%)或半球间区出血(10/42,23.8%)最为常见。

       围产期的SDH可伴随足月婴儿的外伤性损伤，通常发现于大脑凸面。靠近大脑半球上凸面的SDH在宫内或围产期死亡中并不罕见。在这些病例中，SDH通常表现为大脑半球枕部凸起的一薄层或小的幕内出血。与分娩创伤相关的SDH可能继发于分娩过程中镰幕撕裂和/或桥接血管和硬脑膜窦撕裂。随着阴道分娩时产道内轴向压力的增加，以及产道内头部的挤压，导致颅缝重叠，机械压迫，桥静脉剪切，导致SDH。然而，这些理论最近受到挑战，因为在尸检中经常没有桥静脉破裂。法医研究表明硬脑膜内血管可能是幼龄婴儿薄膜硬膜下出血的来源。         IDH要么更明显，要么只出现在大脑镰后和天幕。IDH开始时通常是血液从硬脑膜血管通道渗漏，如果在血管通道弥漫可占据整个硬脑膜厚度，最终形成SDH。事实上，IDH是最突出的或只出现在镰后和天幕是由于广泛的静脉丛存在于后三分之一的大脑镰的下缘。这些静脉丛在新生儿中更为突出，并在出生后一年内退化。这可能解释了弥漫性IDH和SDH的高发病率以及在年轻患者中常见的幕内位置。

        2岁以下儿童SDH的年发病率为12.8/10万，多与头部外伤有关。出生相关的ICH，特别是SDH，在评估虐待性头部创伤中很重要。8-50%无症状新生儿分娩后发生SDH。Geddes等人发现，72%的5个月以下的儿童在尸检时发现IDH与外伤无关。大部分的SDHs在4周和3个月内吸收。Whitby等人还发现，他们的9名在48小时内首次出现SDH的患者在4周磁共振随访中发现消失。Rooks等人提出，3个月以上婴儿的SDH不太可能与分娩有关，无论分娩方式如何。因此，患者在磁共振成像时的年龄可能对确定新生儿SDH的病因很重要。

       本研究具有一定的局限性。首先，由于正常足月婴儿无法接受磁共振成像，因此缺少一个对照组。其次，对发育结果进行随访的患者数量少，随访期相对短。临床随访应持续到学龄，因为这些婴儿可能面临认知或行为问题的风险增加。第三，这项研究关注了10年的时间，在此期间新生儿护理的标准得到了改善。第四，只有9例患者在产后20天至4年进行了影像学随访。虽然本研究的婴儿在临床中没有出现SDH再出血的证据，但未研究再出血的亚临床发生率。所有重新影像学检查的婴儿显示出完全的吸收或SDH的缩小。临床检查令人放心，表明没有发生重大再出血。

      SDH是足月婴儿最常见的ICH类型。幕上和幕下联合出血较孤立性幕下出血常见。累及后颅窝沿天幕和小脑最常见。共有44.4%的患者预后不良，其中围产期窒息史是预后不良最具有统计学意义的预测因素。