有或无凝血障碍患者腰椎穿刺与脊髓血肿的关系

腰椎穿刺是一种常用的医疗方法，对中枢神经系统（CNS）感染、神经系统疾病和某些类型的癌症的诊断和治疗至关重要。脊髓血肿可由腰椎穿刺引起，表现为严重背痛、神经根性放射痛、尿失禁和半身不遂。这种并发症发生的频率尚不清楚，但自20世纪80年代以来，它一直是临床医生日益关注的问题，尤其是在凝血病患者中，这可能导致腰椎穿刺延迟或漏诊，从而延误甚至错误地诊断和治疗患者。针对腰椎穿刺术后脊髓血肿风险的研究很少，且仅限于小到中等样本量的选定患者群体（如儿童或成人血液系统恶性肿瘤）或病例系列，因此需要大规模的基于登记的数据进行进一步澄清。利用全国性和基于人群的医疗登记，本研究旨在确定丹麦有和无凝血病患者腰椎穿刺术后发生脊髓血肿的风险。

本研究通过以下方式进行：（1）2008年1月1日至2018年12月31日（随访至2019年10月30日）使用丹麦国家注册中心检查腰椎穿刺术后脊髓血肿的风险；（2）回顾所有凝血病患者（血小板<150×109/L，在丹麦北部地区进行腰椎穿刺时，国际标准化比值[INR]>1.4，或活化部分凝血活酶时间[APTT]>39秒）；以及（3）回顾1998-2018年所有在感染性疾病科就诊的患者的医疗记录，诊断代码提示脊髓血肿，在丹麦北部地区的神经外科。

首先，访问丹麦实验室数据库，通过使用脑脊液（CSF）分析属性和单位（NPU）代码（附录中的表1）识别所有2008-2018年腰椎穿刺。自2008年成立以来，该登记册稳步扩大，目前包括丹麦自2015年以来的大多数主要生化实验室，约占丹麦人口的80%。根据每个丹麦居民的唯一个人识别码，通过分组NPU代码对每个腰椎穿刺进行单独编号分析日期。因此，患者每天只能进行1次腰椎穿刺，而脑脊液分析的日期被视为每项手术的指标日期。外伤性脊髓穿刺是指排除诊断为蛛网膜下腔出血的患者后，超过300×106个红细胞/L的脑脊液，因为丹麦许多临床生化部门报告所有低于该阈值的CSF红细胞计数均小于300。所有在研究期间形成的血样的结果也从该登记处获得。每次测量血小板、INR或APTT时，都包括每天的最极端值。在腰椎穿刺术后1天内测量血小板、INR或APTT，这些参数在索引日期没有取样。同样，5天窗口内的样本也包括在手术第一天内没有进行此类测量的患者。

脊髓血肿30天的风险以95%可信区间的数字和百分比提供风险。次要分析包括外伤性腰椎穿刺的风险（排除诊断为蛛网膜下腔出血的患者后，红细胞>300×10*6/L）。用Cox回归模型计算校正后的危险率比（HRs）。

在64730人（51%为女性；中位年龄为43岁[四分位间距，22-62岁]）中，共有83711个腰椎穿刺。7875例患者（9%）出现血小板减少，1393例（2%）出现高INR水平，2604例（3%）出现APTT延长。超过99%的研究参与者的随访完成。总体而言，49526例无凝血障碍患者中99例（0.20%；95%CI，0.16%-0.24%）在30天内发生脊髓血肿；10371例患者中有24例（0.23%；95%CI，0.15%-0.34%）。脊髓血肿的独立危险因素为男性（校正危险比[HR]为1.72；95%CI为1.15-2.56）、41-60岁（校正HR为1.96；95%CI为1.01-3.81）和61-80岁（校正HR为2.20；95%CI为1.12-4.33）。根据凝血病的总体严重程度，在根据儿科专业或医学指征（感染、神经系统疾病和血液系统恶性肿瘤）对凝血病严重程度进行的亚组分析中，风险并没有显著增加，也没有因累计手术次数而显著增加。在INR水平为1.5-2.0（36.8%；95%CI，33.3%-40.4%）、2.1-2.5（43.7%；95%CI，35.8%-51.8%）和2.6-3.0（41.9%95%CI 30.5-53.9%）的患者中，创伤腰椎穿刺的发生率更高（28.2%；95%CI，27.7%-28.75%）。在40-60秒（26.3%；95%CI，24.2%-28.5%）的APTT患者中，创伤性脊椎穿刺发生率更高（21.3%；95%CI，20.6%-21.9%），风险差为5.1%（95%CI，2.9%-7.2%）。

表1：64730例患者共83711次腰椎穿刺的描述特征和30天内脊髓血肿风险

图：64730例首次腰椎穿刺术后30天内脊髓血肿的累积发生率

表2：64730名个体83711个腰椎穿刺后30天内脊髓血肿的风险，根据凝血病的类型和严重程度而定。

表3： 腰椎穿刺术后30天内脊髓血肿的危险性

表4：1998-2018年丹麦北部地区1237人1694例腰椎穿刺的特征。

在这项丹麦队列研究中，腰椎穿刺术后发生脊髓血肿的风险在无凝血障碍的患者中为0.20%，在有凝血障碍的患者中为0.23%。尽管这些发现可能通过描述样本中脊髓血肿发生的比率来为腰穿决策者提供建议，但观察到的比率可能反映了由于医生选择相对低风险的患者进行腰椎穿刺而产生的偏差。

在这项丹麦全国性的人群队列研究中，腰椎穿刺术后30天内发生脊髓血肿的绝对风险很低，在手术时有和没有凝血障碍的患者之间没有显著差异。先前对腰椎穿刺术后脊髓血肿风险的研究主要是有限的病例系列。两份报告涉及941名儿童和66名成人，他们接受腰椎穿刺治疗急性白血病，但没有观察到任何与手术相关的严重出血并发症，而另一项研究显示，在271名接受阿司匹林治疗的患者中，有2名（0.7%）在手术时发生脊髓血肿。相比之下，本研究在1896项手术中观察到了3例（0.2%）的脊髓血肿，这些手术的血小板低于50×109/L，涵盖了一系列医学适应症和患者组。