目前越来越多的研究强调右心功能在血流动力和呼吸系统等疾疾中的重要作用。然而，在重症监护中，右心室功能衰竭很难定义。最近专家们提出的“右心系统性充血”定义为“不同程度的右心扩张”。但是联合心脏超声心动图（CCE）和中心静脉压阈值（CVP）来定义右心室衰竭并未得到严格的验证。

脓毒性休克患者的液体管理对预后至关重要，因为液体过负荷和高CVP与较差的预后有关。而脓毒性休克可通过脓毒性心肌病损害右心室功能，但右心室衰竭的发生率尚不清楚。

本研究是通过对一系列感染性休克患者的事后分析，了解右心室大小和CVP数值的分布情况，以确定右心衰竭的发生率及其对液体反应性的影响。

研究方法

患者

多中心观察前瞻性HemoPred研究进行事后分析，2012年至2014年期间入五个法国重症监护室的540名机械通气患者纳入研究。在入ICU后24小时内，系统地接受了经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）检查。其中，295人因感染性休克入院。

根据RV/LV比值、CVP水平分为三组，第1组：无右室扩张（RV/LV比值<0.6）；第2组：右心室扩张（RV/LV比值≥0.6）和CVP<8 mmHg，无RV衰竭；第3组：右心室扩张（RV/LV比值≥0.6）并伴有CVP升高（≥8 mmHg），并怀疑有RV衰竭。

数据

初始临床数据：社会人口统计学数据、生物统计学参数、合并症、生理指标（心率、收缩压、舒张压和平均动脉压）以及脓毒症的病因，序贯器官衰竭评分（SOFA）和简化急性生理学评分SAPS2；

通过测量位于胸腔内上腔静脉（SVC）进入右心房的中心导管末端的压力来获得CVP；

膀胱压被用作腹内压（IAP）的替代（260/282 92.2%的患者可用）；PPV根据桡动脉或股动脉导管获得的数据来计算；

动脉血气分析与CCE同时进行；

同时记录平台压、驱动压和呼气末正压，计算呼吸系统顺应性。

CCE测量

在持续心电图监护和机械通气下，对患者进行CCE检查；

特别分析了三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE）、右心室（RV）大小、肺动脉收缩压（SPAP）和心脏指数（CI）；

在呼气末，用M超声在心尖四腔切面测量TAPSE；

在呼气末，通过经食道中段横切面，测量RV/LV舒张末期面积（EDA）的比值来评估RV的大小；

用多普勒超声测量整个呼吸周期的平均主动脉速度-时间积分（AoVTI），与二维超声测量的直径相结合，计算左心室输每搏量（LVSV），并根据LVSV、心率以及体表面积计算CI；

根据呼气末三尖瓣反流的最大速度（Vmax）计算SPAP，公式：SPAP=4xVmax2+CVP。

液体反应性检测

采用被动抬腿（PLR）评估液体反应性，定义：与基线相比，1分钟PLR后AoVTI增加超过10%，说明左室每搏量显著增加，提示具有液体反应性。

研究结果

最终282例患者被纳入，其中，第1组115例（41%）无右心室扩张，第2组47例（17%）右心室扩张未失败，第3组120例（42%）右心室衰竭。

表1:基线数据

研究发现：同第1、2组相比，第3组患者的体重指数及IAP较高（p<0.001、p=0.002)，并且既往有慢性呼吸衰竭史比例也较高。三组患者间CI无显著差异(p=0.392)。ARDS的发生率无差异，但是第3组患者的潮气量略高。

在超声心动图方面的分析中发现，第3组的患者有房颤病史的比例较高（18.3%），并且20.8%的患者在做超声检查时发生房颤，但是组间差比较无显著差异(p=0.247)。

图1：三组患者RV/LV EDA和CVP分布情况

研究发现：两个参数在第1组和第2组中未观察到显著相关性，第3组两个参数之间存在显著相关性（第1、2和3组中，CVP和RV/LV EDA之间的相关系数ρ系数分别为0.023（p=0.805）、-0.102（p=0.493）和0.241（p=0.008））。

图2:三组患者的血流动力学参数

研究发现：组间PPV无差异（图2a）；2、3组的RV/LV EDA（0.7[0.7；0.9]）高于第1组（0.5[0.4；0.5]，图2b）；三组间CVP显著不同，第1、2和3组分别为9[7；12]、5[3；6.5]和12 mmHg[10；14.5]（图2c）；第3组的肺动脉收缩压也较高（45 mmHg[39；52]，图2d）。

图3:PPV与液体反应性的关系

研究发现：与右心室扩张的患者相比，PPV明显且无右心室扩张的患者更有可能对PLR作出反应（即具有更明显的液体反应性）。

图4:TAPSE的分布情况以及与右心室大小的相关性

研究发现：3组患者间没有观察显著差异性，各组中位数在均正常范围内，且组之间完全重叠。但在第3组中，只有38/104（36.5%）的患者TAPSE<16mm，并且TAPSE和右心室大小之间没有相关性（rho=-0.104，p=0.108）。

结论

通过对机械通气的感染性休克患者进行事后分析研究，利用重症超声心动图（RV/LV EDA≥0.6）和CVP（CVP≥8 mmHg）定义RV衰竭时，即使在PPV显著的情况下，也经常观察到（42%）对补液实验产生负向效应；TAPSE不能区分有或无右心室衰竭的患者。

未来的研究应该在更大的人群中去验证我们的结论以及精确对右心室衰竭的定义，旨在更好的对危重患者进行血流动力学管理。