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在中重度TBI患者中，渗透性治疗是控制颅内压的有效手段，其中甘露醇及高渗盐水是最常见的治疗药物，但世界各地在使用上存在差异。本研究利用一项随机对照的多中心试验的数据进行事后分析，比较分析早期甘露醇和高渗盐水治疗对TBI患者肾功能及生存预后的影响。相关结果发表在2021年4月的Critical Care Medicine上。
DOI:10.1097/CCM.0000000000004853
严重的颅脑外伤常因伴随严重的颅内压力升高而需要进行渗透性治疗。甘露醇可增加血浆量并降低血液粘度，从而在自动调节功能完好的区域引起脑血管收缩；另外，它产生的渗透梯度可以使水分从具有完整血脑屏障的区域转移到血管内。最终，甘露醇会引起血清渗透压的暂时升高和细胞内液的转移，从而改善颅内压升高。但是甘露醇存在导致机体电解质紊乱、肾小球滤过率下降、低血容量和肾功能衰竭等一系列副作用。高渗盐水（HTS）作为另外一种渗透性治疗的药物，除了通过增加渗透梯度改善脑水肿，它还可以增加血管内容量、提高血压进而改善脑灌注压，另外它对肾功能的影响比甘露醇更小。
基于以上理论，本研究提出假设，肾功能状态和临床结局与甘露醇和HTS的使用之间可能存在关联。EPO-TBI试验（ClinicalTrials.gov NCT00987454）是一项随机对照的多中心试验（它比较了促红细胞生成素与安慰剂在中重度TBI重症监护患者中的作用），本研究使用了该试验的数据进行了事后分析，以评估使用渗透疗法与以急性肾损伤（AKI）为主要终点预后和以死亡率作为次要终点预后之间的关联。
患者基本信息：一般信息；损伤机制；院前护理信息；入院当时详细生命体征。
疾病严重程度数据： TBI风险评分；损伤严重程度评分（ISS）；APACHEII评分。
每天收集的数据：血清肌酐值；每日输注的甘露醇和HTS的量和浓度； ICP监测数 据；是否使用亚低温治疗或过度通气治疗；每日ICP＞20 mm Hg的时长。
主要终点事件：根据KDIGO分期，在ICU治疗期间21天内的任何时期发生的急性肾损伤事件；
次要终点事件：从发病到死亡的时间跨度；6个月的生存期和6个月时的GOSE评分。
图1：ICU＞3天的TBI患者早期接受与不接受渗透性治疗的肾功能预后
图2：ICU＞3天的TBI患者早期接受与不接受甘露醇治疗的肾功能预后
图3：ICU＞3天的TBI患者早期接受与不接受HTS治疗的肾功能预后
43例接受甘露醇治疗的患者中有15例发生AKI（35％），而未经甘露醇治疗的525例中有57例发生了AKI（10％）（p <0.001）。基于早期甘露醇的使用，随着时间的推移发展AKI的患者比例如图4所示。通过竞争风险回归分析，早期使用甘露醇与AKI发生时间独立相关（图5）。而相比之下，早期使用HTS与AKI发生时间无关。使用多变量logistic回归分析进行敏感性分析时也得到了相似的结果。
图4：在早期使用甘露醇的TBI患者中，第2天后急性肾损伤（AKI）患者的累积比例
图5：接受和未接受早期甘露醇治疗的患者AKI的发展时间的累积发生率图
此外，根据数据分析显示，各国之间甘露醇的使用存在差异（p <0.001）。甘露醇的使用最常见于沙特阿拉伯（15％），其次是欧洲（7％），澳大利亚（5％）和新西兰（0％）。在使用HTS方面也观察到了类似的差异（p <0.001）。在新西兰，接受HTS的患者占41％，而在沙特阿拉伯，澳大利亚和欧洲分别为39％，34％和9％。
Key point
甘露醇的早期使用与AKI之间存在显着的独立关联，且风险随着重复剂量的增加而增加；
未发现HTS的早期使用与AKI之间存在相关性；
仍需进一步评估渗透疗法在TBI中的作用和选择。
甘露醇诱导的AKI可能与血浆渗透压升高有关。通常在给药后12小时至7天发展，并随着重复剂量的增加而增加。欧洲神经创伤有效性研究中的研究显示，根据KDIGO标准定义的TBI患者AKI发生率为10％，它与较高的死亡率和较差的神经功能预后相关。本研究也显示，ICU住院＞3天的TBI患者中，甘露醇的使用与AKI的发生显著相关，且发生率与先前研究相仿。
译者简介：
宋捷，住院医师
毕业于复旦大学附属华山医院，目前就职于复旦大学附属华山医院虹桥院区ICU，在胡锦教授的带领下从事神经重症、颅脑创伤和脑血管疾病方面的临床工作和科学研究。
