亚专科
Tailor-made Endoscopic Surgical Strategy for Severe Intraventricular Hemorrhage with Obstructive Hydrocephalus
个体化内镜手术策略治疗重度脑室出血合并梗阻性脑积水 原文地址 PMID: 33819701 DOI: 10.1016/j.wneu.2021.03.142 脑出血(Intracerebral hemorrhage, ICH)合并严重脑室出血(Intraventricular hemorrhage, IVH)由于脑室内积血和脑脊液(Cerebrospinal fluid, CSF)循环显著改变导致梗阻性脑积水，与高死亡率和不良功能预后相关。IVH合并阻塞性脑积水的常规标准治疗策略包括放置脑室外引流（external ventricular drainage, EVD）导管以控制颅内压。最近，有报道内镜手术比传统的EVD有一些优势，并对严重IVH患者产生了积极的结果，但最佳的手术策略仍存在争议。Toshihiro Ogiwara等报道合并梗阻性脑积水的严重IVH患者量身定制的内镜手术技术和临床结果，突出了这种策略的优势。该研究的结果发表于2021年的《World Neurosurgery》杂志。 病人纳入：回顾性分析2017年1月至2020年5月期间接受ICH手术治疗的所有患者。 纳入标准：1）严重IVH（Graeb评分≥8）且CT显示梗阻性脑积水；2)术前重度神经功能缺损(GCS ≤ 8)；3) 发病24h内进行紧急手术。 排除标准：继发于创伤或潜在血管异常(如动静脉畸形)的脑出血患者被排除在分析之外。 其它事项：IVH严重程度通过Graeb评分进行评估；出院时采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评估预后。 个体化手术策略：根据每个病例的临床情况，我们针对IVH合并阻塞性脑积水的患者采用了个体化的内镜手术策略，包括入路位置、血肿清除区域、增加内镜第三脑室造瘘术（Endoscopic third ventriculostomy, ETV）和/或透明隔造瘘术。刚性内窥镜（Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germany）和柔性内窥镜（VEF-V; Olympus Corporation, Tokyo, Japan）用于IVH手术技术。在额部头皮做一个4cm的c形皮肤切口。单侧或双侧在鼻根上方11厘米、外3厘米处钻孔。在单侧入路中，侧脑室的选择取决于最大出血量或扩张最大的侧脑室。在特别严重和双侧积水的情况下行双侧手术。必要时行透明隔造瘘术，清除对侧脑室血肿（图1）。 在研究期间纳入的106例原发性脑出血患者中，8例(7.5%)符合纳入标准并纳入分析。8名参与者(7名男性和1名女性)的平均年龄为54.4岁(范围30-83岁)。尾状核出血4例（50.0%），丘脑出血3例（37.5%），小脑出血1例（12.5%）。术前Graeb评分的中位数（四分位间距）为9.0（8.0–10.5）。单侧钻孔6例，双侧钻孔2例。4例（50.0%）术中行ETV。6例(75.0%)患者在不忽略第四脑室的情况下充分切除了IVH。术后Graeb评分中位数(四分位数范围)为2.0(1.25-4.50)，平均评分2.63(范围，0-6)。7例(87.5%)患者在3天内成功拔除EVD导管。5例(62.5%)患者术后神经功能明显改善，其中4例(50.0%)患者在发病时病情严重，但恢复明显，预后良好(mRS评分≤2)。1例(病例7)术后2天因再出血死亡。无手术相关并发症，无患者在慢性期需要分流术。临床资料汇总见表1。 1例66岁男性(表1病例1)因呕吐后进行性意识障碍(GCS 7分)入院。CT示左尾状头右侧脑出血，穿透脑室并伴有梗阻性脑积水(Graeb 9分)(图2A-C)。患者接受急诊内镜手术，用ETV排空整个脑室系统的IVH（视频1，请点击文末“阅读原文”查阅）。由于左侧的Monro孔被打开，所以没进行透明隔造瘘术。术后CT示血肿清除和脑室通路重新开放，效果良好(Graeb 2分)(图2D-F)。 该研究显示，通过个体化的内镜手术策略，对伴有梗阻性脑积水的严重IVH患者有良好的血肿清除率和改善功能预后的潜力。随着设备的进一步改进、技术的进步和更多经验的积累，这种方法可能成为治疗这种具有挑战性疾病的金标准方法。建议进行更多的研究来确定有希望的手术策略的最佳作用。 在20世纪80年代早期，神经内窥镜被用于清除脑血肿，这种微创颅内血肿清除方法已被许多神经外科医生应用于IVH的清除。对于脑出血患者中出现IVH的阻塞性脑积水的标准治疗通常是通过放置EVD导管进行紧急脑脊液引流，EVD只能缓解脑积水和颅内压增高，且在严重IVH病例中存在不足，且并发症较多。随着神经内窥镜技术的发展，内窥镜下IVH手术相对安全、微创。
