引言：

随着社会老龄化加剧，慢性硬膜下血肿(CSDH)的发病率呈上升趋势。该病变可常采用手术或保守治疗，但主要问题之一是CSDH经常复发。脑膜中动脉（MMA）栓塞术是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。然而，比较MMA栓塞和常规治疗(手术干预和保守治疗)的研究有限。来自美国凤凰城Joseph’s 医疗中心的Felipe C. Albuquerque 团队采用倾向性调整分析比较MMA栓塞和常规治疗cSDHs，结果发表在2021年2月的JOURNAL OF NEUROSURGERY杂志。

文献地址： https://doi.org/10.3171/2020.9.JNS202781

慢性硬膜下血肿(cSDH)是与老年相关的重要疾病，预计在未来十年中将有超过60万的新病例发生。无症状的cSDH通常采用保守治疗，有症状的病例常通过手术治疗(钻孔或开颅术)。然而，研究表明，超过80%的患者在接受最初的保守治疗后可能最终需要手术干预，此外，在初次手术后的2个月需接受再次治疗的风险约为10%，并发症发生率高达23%。

近年来，脑膜中动脉(MMA)栓塞作为一种很有前途的治疗方式出现在cSDH患者的治疗中。MMA为沿cSDH膜自发破裂的脆弱新生血管提供主要的血液供应，最终导致血肿体积扩张和复发。栓塞MMA，可打破反复出血的循环，促进硬膜下液体吸收，MMA栓塞最常用于治疗症状轻微或难治性血肿，或因合并症导致手术干预风险高的患者。然而，大多数文献报道仅限于小样本病例系列和病例报告。因此，需要更多的研究来进一步评估MMA栓塞治疗cSDH的有效性和安全性。

本研究比较了MMA栓塞与手术治疗和/或在单个中心的保守治疗，使用倾向性调整分析来纠正这些队列中可能存在的偏差。

纳入标准：分析2018年1月1日至2019年12月31日所有在大型三级中心就诊的cSDH患者。由于该研究的低风险，知情同意的要求被放弃。回顾性分析MMA栓塞患者的人口统计学特征，以及有关手术类型、血管造影结果、栓塞技术、透视时间、对比剂剂量、并发症、随访神经系统检查和影像学结果的数据。我们对电子病历进行了回顾性分析，以收集接受保守和/或手术治疗的cSDH患者的数据。

排除标准：cSDH直径小于8mm且无中线移位的患者。

患者分组根据他们是否接受常规治疗(保守或外科治疗)或MMA栓塞。研究结果进行了两项单独的分析。第一个分析比较了传统治疗和MMA栓塞。第一次分析的主要结果是随访时的神经系统检查结果，不良结果定义为修正Rankin评分(mRS)＞2或在最后一次就诊时mRS评分较差。第二个分析调查了所有cSDHs，比较了MMA栓塞与保守治疗和手术干预。第二个分析的主要结果是治疗失败(定义为手术抢救和/或残留的cSDH或再发血肿厚度＞10mm)。

次要结果包括与术前相比cSDH体积的变化和完全吸收与不完全吸收，完全吸收定义为随访影像中无硬膜下血肿。最后的随访影像是研究分析前最后记录的影像。一般情况下，cSDH患者在我院每月进行随访，直到连续影像提示完全吸收或患者病情稳定，无症状。

共有231例cSDH患者符合入选标准。35例(15%)接受MMA栓塞治疗，196例(85%)接受保守治疗或手术治疗。年龄、性别、种族、共患病情况、表现症状、既往创伤、抗血小板/抗凝剂使用、慢性血肿时的急性/亚急性表现、GCS评分、出院时mRS评分和随访、随访天数无显著差异，MMA栓塞组患者的平均mRS评分明显低于常规治疗组(2.0 [1.4]vs 2.6 [1.2]， p = 0.01)。在随访检查中mRS评分＞2或更差的患者百分比方面，两组的临床结局无显著差异(表2)。

231名患者共有323例cSDHs;92名患者出现双侧cSDHs。在323例cSDHs中，159例(49%)接受保守治疗，123例(38%)接受手术治疗，41例(13%)接受栓塞治疗。毫不奇怪，与栓塞治疗的患者（15.0[3.9]mm和12.7[4.9]mm）、保守治疗组（分别为10.1[5.6]mm和4.3[5.9]mm）相比，手术治疗患者有更大的初始cSDH直径（平均值分别为[SD]20.5[6.9]mm），并且cSDH直径的减小更明显（和13.6[7.9]mm）。MMA栓塞组的cSDH最终直径（平均值2.4[3.4]mm）明显小于手术治疗组（6.7[6.1]mm）或保守治疗组（5.8[5.1]mm）（p<0.001）。此外，栓塞治疗cSDHs的失败率(2%，41例中的1例)低于手术治疗(24%，123例中的30例)或保守治疗(20%，159例中的32例)(p = 0.009)。与手术治疗(22%，n = 27)和保守治疗(26%，n = 42)的cSDHs相比，MMA栓塞治疗患者在随访影像上的完全缓解率更高(63%，n = 26)。在需要手术抢救的患者百分比方面，两组之间没有显著差异(表3)。

对保守治疗和手术干预与MMA栓塞治疗的CSDH预后预测因素进行倾向性调整分析（表4和表5）。与MMA栓塞相比，保守治疗是治疗失败（OR 13[95%CI 1.7-99]，p=0.01）和血肿吸收不完全（OR 5.4[95%CI 2.5-12]，p<0.001）的预测因素，并导致cSDH直径变化较小（平均值−8.3[95%CI−10.4至−6.3]mm，p<0.001）。

与MMA栓塞相比，手术治疗是治疗失败（OR 12[95%CI 1.5-90]，p=0.02）和血肿吸收不完全（OR 6.1[95%CI 2.8-13]，p<0.001）的预测因素，但cSDH直径的变化无显著性差异。

MMA栓塞治疗cSDH是安全的，与手术和保守治疗相比，治疗失败率和不完全吸收率较低。无论是初次治疗的cSDH病例还是术后复发手术治疗患者，MMA栓塞可能被证明是有效的。开展一项前瞻性随机对照试验是必要的，以确定MMA栓塞治疗cSDH的疗效，以及适合这种有希望的治疗的患者群体。

慢性SDHs在老年患者中发病率高，死亡率高达30%。本病的治疗模式传统上包括最初尝试保守治疗，如停用抗血小板/抗凝药物，连续随访影像，对无症状和/或较小、非压缩性病变的患者偶尔使用糖皮质激素。然而，最初接受保守治疗的患者中，超过80%最终需要手术干预。此外，对于伴有明显神经系统症状并伴有脑组织受压的患者，手术是首选的治疗方法，但并发症和复发的风险仍然很大，分别高达23%和28%。因此，发展替代治疗模式是有必要的。

MMA栓塞作为独立或辅助治疗cSDH的有效和安全的治疗已被报道。在本研究中，MMA栓塞的并发症发生率较低，治疗失败率明显低于手术或药物治疗。此外，在通过倾向性调整分析后，与MMA栓塞相比，保守治疗和手术治疗都被发现是治疗失败的预测因子。同样,Ban等人比较了72例接受MMA栓塞治疗的CSDH患者和469例接受常规治疗的CSDH患者（402例接受手术治疗，67例接受保守治疗），未进行倾向性调整分析，发现在6个月的随访中，常规治疗组较栓塞组（28%比1.4%）治疗失败率明显较高（定义为手术抢救或治疗）。此外，同样的作者报告在MMA栓塞队列中没有手术并发症。我们的分析发现并发症发生率相当低，只有一个与MMA栓塞相关的手术并发症：一个接受经股动脉通路的3型弓患者发生脑血管意外。

据报道，经手术和医学处理的患者的CSDH完全缓解率在3%到95%之间。类似地，许多病例报告表明MMA栓塞后CSDH完全缓解。例如，Waqas等人报告，接受MMA栓塞治疗的8名患者中有3名完全缓解。在我们的分析中，与手术治疗（22%）和保守治疗（26%）相比，MMA栓塞具有显著更高的完全缓解率（63%）。此外，在倾向性调整后，手术和保守治疗被发现是随访影像学上血肿不完全吸收的重要预测因素。在这项分析中，完全吸收被定义为随访影像中硬膜下血肿完全消失。然而，在大多数文献中，cSDHs的完全消退被定义为硬膜下血肿几乎完全消失。我们的分析使用了一个严格的完全吸收的定义，导致报告的吸收比例较低。无论使用何种定义，我们发现MMA栓塞与手术或药物治疗相比，完全缓解率明显更高。

在我们的机构，大多数MMA栓塞的cSDHs患者有轻微的神经系统症状。因此，人们认为这些血肿比手术治疗的血肿要小，而手术治疗的血肿更可能与神经功能缺陷有关。因此，在手术治疗的血肿患者中，cSDH的平均初始直径最大，其次是MMA栓塞治疗的患者，而在保守治疗的患者中cSDH的初始直径最小。然而，MMA栓塞治疗组的平均最终直径低于保守治疗组。此外，在倾向性调整分析后，保守治疗的血肿直径减少的程度小于栓塞治疗的血肿，这种差异具有统计学意义。相比之下，手术治疗组与MMA栓塞组在出血直径变化方面没有发现显著差异。据我们所知，没有其他研究考察了cSDH直径变化的差异，在这方面还需要进一步的研究。

在一项有1200多名患者参与的大型前瞻性多中心观察性研究中，发现超过20%的患者出现了cSDH常规治疗后的不良神经功能结果，研究中定义的不良神经功能结果为mRS评分大于3.8。在我们的研究中，接受MMA栓塞治疗的患者和接受常规治疗的患者之间未发现有统计学意义的差异。然而，在常规治疗组中，神经功能不良的患者比例（在本研究中定义为mRS评分>2）高于MMA栓塞组（35%对29%）。此外，随访时MMA栓塞组仅有1例（3%）mRS评分较差，而常规治疗组有19例（10%）。Waqas等人发现，8名接受MMA栓塞治疗的患者的良好预后率相似，随访时没有患者的mRS评分大于2。同样，Kim发现20例MMA栓塞患者中只有3例在随访时mRS评分大于2。