文献荟萃_华山医院神经外科

亚专科

阿司匹林和抗凝药物在钝性脑血管损伤后脑卒中的预防效果比较

作者:亚生江 2021.04.04

因钝性外伤住院的患者中约2.4%为颈内动脉或椎动脉损伤。这种钝性脑血管损伤（Blunt Cerebrovascular Injuries, BCVIs）导致脑卒中的风险为5-10%，并与严重的残疾和死亡率相关。尽管大多数脑卒中发生较早（在到达医院前），但部分脑卒中是迟发性的。这类钝性脑血管损伤引起的迟发性脑卒中可能通过临床用药预防。尽管对钝性脑血管损伤进行了多年的研究，但最佳医疗干预措施尚未清楚。部分研究认为全身性肝素化可显著降低脑卒中风险；而也有研究指出预防性使用阿司匹林能预防脑卒中的发生。来自美国西雅图Harborview医疗中心的Robert H. Bonow博士等学者对阿司匹林和抗凝药物对钝性脑血管损伤导致的脑卒中预防效果进行了倾向匹配的回顾性队列研究，并将其结果发表在2021年3月的Journal of Neurosurgery杂志上。

PMID: 33770758

DOI: 10.3171/2020.10.JNS201836

研究目的

比较分别接受阿司匹林和抗凝药物治疗的钝性脑血管损伤患者入院24小时或更长时间（≥24h）脑卒中发生的概率。

研究方法

作者在（美国）区域一级创伤中心进行了一项回顾性研究，研究对象包括10年（2005.04——2015.06）期间在此中心接受治疗的所有钝性脑血管损伤患者。到达时或24小时内患有脑卒中的患者被排除；接受替代性抗血栓治疗的患者也被排除。应用精确逻辑回归分析（exact logistic regression）来验证治疗与脑卒中之间的关联，并根据损伤分级进行调整。为了解决残余混杂（residual confounding）的可能性，确定了接受抗凝治疗的可能性倾向评分，并将其用于匹配每个治疗组患者；随后计算两组的脑卒中概率。

研究结果

共确定了677例接受阿司匹林或抗凝药物治疗的钝性脑血管损伤患者。在接受阿司匹林治疗的600例患者中，共有3.8%（n=23）出现了脑卒中，而接受抗凝药物治疗的77例患者中有11.7%（n=9）发生了脑卒中。通过精确回归调整损伤分级后，在接受抗凝药物治疗的患者脑卒中发生的概率更高（OR 3.01, 95% CI 1.00–8.21）。在倾向匹配分析中，与接受阿司匹林治疗的患者相比，接受抗凝治疗的患者发生脑卒中的可能性高15%（95％CI 3.7％–26.3％）。

Table 1. 临床与人口统计学特征。

Table 2. 损伤特征。

Table 3. 基于损伤特征的脑卒中概率。

Fig.1. 根据治疗方案、颈内动脉（ICA）和椎动脉（VA）损伤分级的脑卒中概率分类。数据表显示每组接受阿司匹林或抗凝药物治疗的患者总数。

研究结论

在钝性脑血管损伤患者脑卒中预防方面，抗凝药物治疗不如阿司匹林。需进行前瞻性研究以明确比较以上治疗策略。

讨论与阅读体会

在本研究中，有43.8％的脑卒中发生在到达医院后24小时或更长时间。此结果与Burlew等学者研究发现的40%相近。这些数据表明，尽管大多数脑卒中发生在钝性脑血管损伤之后，但很大一部分是迟发性的，并且可以预防。

本研究是迄今为止比较钝性脑血管损伤中预防脑卒中策略领域的最大研究，也是首次发现接受抗凝治疗的患者脑卒中发生的概率增加。尽管既往已有相关研究发表，但其样本量较小或缺乏对照组。

跟接受抗血小板药物治疗的患者相比，接受抗凝药物治疗的患者发生脑卒中概率更高的原因可能在于血小板活化在动脉血栓栓塞的重要性，而动脉血栓栓塞是这些患者脑卒中的关键机制；也可能是接受抗凝药物的患者出现低血压的概率较高，低灌注和缺血也会加重脑卒中的发生。此外，与使用阿司匹林治疗的患者相比，开始输注肝素后达到治疗效果所需的时长可能延长了危险期。阿司匹林则可以更快地达到峰值生物利用度。一些接受抗凝药物治疗的患者由于难以达到治疗目标而可能增加脑卒中的风险。

对于患有多发伤和钝性脑血管损伤的患者，必须在抗血栓治疗预防脑卒中与出血风险之间取得平衡。由于本研究队列患者数量较多，无法完整地获取相关出血并发症的数据，如颅内出血扩大、输血需求以及需要其他外科手术干预的数据。

该研究为回顾性，并且受试者并非随机分配到各治疗组。这引入了适应症导致的混杂因素风险。尽管已尽最大努力通过倾向评分匹配解决了这一问题，但残余混杂仍有可能影响研究结果。总的来说，虽然本研究具有回顾性分析的局限性，无法针对抗凝治疗提出强有力的临床建议，但其的确突出了将来需要进行与钝性脑血管损伤后脑卒中的预防相关的高质量、前瞻性的研究。