亚专科
来自荷兰乌德勒支大学医学院的Reinink H.等人对合并占位效应的半球性脑梗的手术减压进行了系统回顾，并且对RCT研究中个体患者进行了荟萃分析，结果发表在2020年10月的JAMA Neurol上
doi:10.1001/jamaneurol.2020.3745
PMID：33044488
概述
脑水肿合并占位效应是脑梗死的致命并发症之一。在幕上脑梗死中的发生率可达2%-8%，大多发生于梗死后4天内。文献报道单纯保守治疗的死亡率可达80%。RCT研究显示，手术去骨瓣减压和硬膜减张缝合能够有效降低死亡率。荟萃分析显示，也能改善患者的预后。但由于单一研究的病例数量有限，汇总研究中对于某些特定的患者群仍然存在不确定性，例如合并失语的患者、MCA相邻灌注区域的患者以及卒中发生后48小时发病的患者。数据汇总有助于改善治疗效果的评估。因此，本研究旨在汇总RCT研究（评估具有占位效应的幕上半球性脑梗死采用手术减压或单纯保守治疗后患者的预后）中的个例患者数据，针对上述特殊患者群体的不确定性进行分析。也进一步分析了患者特征对手术减压预后的影响。
方法
文献搜索和选择标准
由两个研究者对MEDLINE、Embase、CENTRAL以及卒中注册库进行文献检索。汇总2019年9月之前，针对具有占位效应的半球性脑梗死，比较手术减压与保守治疗的英文随机对照研究。并联系研究者进一步获取个体病例的相关信息。
数据收集和管理
获取患者信息后收集数据，并建立统一数据库。患者特征包括年龄、性别、是否失语、基线NIHSS评分、GCS评分、发病至随机化时间、灌注区域责任动脉。预后信息包括6个月和1年mRS评分。
预后
主要预后指标为预后良好，定义为发病后1年mRS评分0-3。
次要预后指标为发病后6个月及1年功能独立（mRS≤2），结局尚可（mRS≤4），以及死亡。
统计分析采用了转换分析的方法，以评估发病后1年所有mRS水平的改善情况。此外，也对发病后1年内患者的住所（家、康复中心、长期护理机构，以及医院）对预后的影响进行了分析。
统计分析
所有分析均采用了意向治疗分析（intention-to-treat，ITT）。由于主要方案偏移仅见与16例患者（3.3%）故未采用完成治疗分析（per-protocol analysis）。
结果
文献检索发现了8项已发表的随机化临床研究以及1项未发表的研究。这些研究中，有7项来自于6个国家的研究已经完成并发表结果。1项已完成但结果未发表。1项研究共纳入44例患者，但仅发表了其中28例患者的初步结果。7项研究的研究者提供了完整的患者信息。1项研究提供的信息不完整，另一项研究的信息无法获取，因此均不纳入分析。最终纳入分析的研究中，共随机化了543例患者，其中488例（90%）纳入汇总分析。
所有的研究均记录了发病后1年mRS评分。仅1项研究未记录6个月mRS评分。患者居住地以及严重不良反应这两个指标都只有1项研究进行记录，因此无法用于汇总分析。在未发表的研究中，发病至随机化的时间未进行记录。另一项研究未记录基线NIHSS评分。因此，这两项未作为校正变量进行分析。6项研究（共包含了86%的入组患者）经的偏倚风险为低到中。
表1.纳入分析的患者的基线信息
纳入本研究的488例患者中，234例（48%）随机化进入手术减压组，254例（52%）接受保守治疗。基线状态基本平衡（表1）。由于研究入选标准的差异，研究之间在患者年龄和发病至随机化的时间有显著差异，其他的临床和影像特点的差异很小（表2.）。
表2. 研究入选标准
主要研究预后
图1显示两组发病后1年mRS评分的分布。汇总分析显示，手术减压组发病1年后预后良好（mRS≤3）概率比保守治疗组显著增加（RD, 21%; 95% CI, 9-33; aOR, 2.95; 95% CI, 1.55-5.60）（表3.）。手术减压组死亡风险较低，结局尚可，并显示了与功能改善的趋势相关。发病后6个月时，也进行了类似的评估。结果发现手术减压组良好预后、结局尚可的几率更高，死亡率更低（表3）。原始和校正后的OR值基本相同。附加的敏感性分析排除了未发表、高偏倚风险以及未报道所有预定校正参数的研究。结果显示手术减压组的死亡率下降和结局尚可概率增加与主要分析相似，但预后良好的概率有所降低。
图1. 发病后1年 mRS评分
表3. 发病后1年以及6个月的预后的汇总分析
次要预后
主要预后指标的亚组分析（1年后mRS≤3）显示，预设指标如年龄、性别、失语、基线NIHSS评分、发病至随机化时间、脑梗死灌注区域等均未显示异质性（图2）。次要预后指标的亚组分析显示了相同的结果（图3.）。仅32例（6.6%）患者在发病48小时后接受随机化。事后分析显示，60岁以上患者接受手术减压后达到预后良好（mRS≤3）的比例在研究中差异较大。在4项研究中，60岁以上患者预后良好的概率未0-12.5%，而DEMITUR（土耳其研究）研究中，这一比率为66%。
图2. 发病后1年mRS≤3 的患者亚组分析
图3. mRS的转换分析
讨论分析
本研究对RCT研究中的个例患者进行汇总分析，结果显示手术减压能显著降低具有占位效应的半球性脑梗死患者的死亡率，并改善功能预后。基于是否失语、卒中严重程度、年龄、是否累及其他灌注区域等因素的分析显示，治疗结果无异质性。这一结果与既往的荟萃分析相仿。
在临床实践中，失语和累及其他血管灌注区域被认为不适合接受手术减压。在本研究中，这些亚组在治疗获益上并无差异。
研究中大部分患者的入组时间在发病后48小时内。所纳入患者中仅32例患者在发病48小时后接受随机化。因此本研究的结论应慎用于发病超过48小时的患者。
手术减压对所有年龄组患者的获益应谨慎解读。虽然60岁以上患者的获益未显示异质性，但高龄患者由于预后良好的病例很少，因此治疗效果的解读可能并不准确。本研究中，61岁以上患者仅8%达到预后良好。
研究结论
本研究显示，大部分具有占位效应的半球性脑梗死患者能通过手术减压获益。老年患者以及发病超过48小时的患者获益情况仍不明确。
杜倬婴
博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。
