引言：

不论在东西方国家，由于男性和女性在社会分工中所扮演的角色有所不同，颅脑创伤的流行病学特征也有所差异，欧洲多国组织的一项多中心研究对这一问题进行了阐述，结果发表在2021年1月的JOURNAL OF NEUROTRAUMA杂志。

文献地址：https://doi.org/10.1089/neu.2020.7228

颅脑创伤是一个重大的公共卫生问题，也是致残致死的重要原因。颅脑创伤在传统上被认为是“男性问题”，通常与冒险行为和男性主导的职业有关。一般来说，男性有超过两倍的风险遭受颅脑创伤，且绝大多数发生在年轻时期。然而，女性随着年龄的增长，与跌倒相关的颅脑创伤的比例越来越高。此外，越来越多的妇女参与军队和竞技性体育运动，导致了更高的颅脑创伤患病率。同时，也有相当大比例的女性多次遭受颅脑创伤是由于亲密伴侣家庭暴力的结果。

目前的科学指南强烈建议在分析和报告治疗效果时考虑性别因素。一些研究表明，女性在创伤后直接转院到创伤中心的比例较低，进入ICU的人数也较少。此外，来自其他医学领域的证据表明，男性可能会接受更积极的治疗。

既往对颅脑创伤后治疗结果的性别差异研究较多，但结果往往不一致。系统的回顾和综合研究发现，总的来说，女性的结果更差。在以功能结果和死亡率作为主要分析结果的中重度脑损伤中，更多的研究显示男性和女性的结果类似，或者女性有更好的结果。然而，脑外伤后治疗和结果的性别差异仍不确定。因此，本研究的目的是确定性别与治疗途径和治疗特征，以及轻度脑外伤和中度/重度脑外伤后的结果之间的关系。

患者人群选择

研究人群包括来自前瞻性多中心纵向观察协同欧洲创伤性脑损伤有效性研究(CENTER-TBI)的患者。对于本文，使用CENTER-TBI核心数据集2.0版。数据收集自2014年12月至2017年12月，从63个欧洲中心获得的数据，并遵循所有相关的法律法规。如果患者被诊断为TBI，并在受伤后24小时内被送到研究单位的急诊室、住院病房或重症监护病房(ICU);有CT扫描适应症;并签署知情同意。

排除标准：如果患者受伤前有任何严重的可能混淆结果评估的神经功能障碍。

GCS评分在13-15分被划分为轻度，3-12分被划分为中度/重度。入院时评估社会人口学变量、病史、临床和损伤特征。损伤后24 h内行CT扫描。6个月后的结果在损伤后6个月(范围5-8个月)进行测量。本研究均获得所在研究单位的伦理审批。

治疗途径变量:

二次转诊:定义为从另一家医院转到研究中心医院(初次就诊=直接到研究医院)。

到达研究中心时间:定义为从受伤到抵达研究中心的时间。

直接回家:定义为急诊就诊后直接出院回家，仅对轻型脑外伤患者进行分析。

进入重症监护室:与急诊就诊后到普通病房、其他医院、康复机构、和护理机构相比较，仅分析中度/重度患者。

住院时间(LOS):对平均住院时间进行二分，并对所有患者和存活到出院的患者进行分析。

最终出院回家:作为最终出院地点，基于从急诊室、ICU和医院(相对于康复、护理机构或其他医院)出院。

最终出院到康复:作为最终出院地点，基于从急诊室、ICU和医院(相对于家庭、疗养院或其他医院)出院。对存活到出院的患者进行最后出院分析。

治疗特点变量：

院前插管:定义为到达研究医院后气管插管，用于分析中重度TBI患者。

CT时间:定义为从损伤到第一次CT扫描的时间。

颅内压(ICP)监测:仅分析中度/重度TBI患者。

颅外其他部位手术:在研究医院住院期间进行。

该研究中2862名成人(36%的女性)被纳入轻度脑损伤, 1333名成人(26%的女性)被纳入中度至重度脑外伤。

基本临床特征

男性在遭受颅脑创伤时比女性年轻(p＜0.001)。无论男性还是女性，跌倒都是轻度脑损伤最常见的原因，但女性跌倒的比例更高(p＜0.001)。女性中、重度脑损伤多因跌倒所致，男性中、重度脑损伤多因暴力等原因(p＜0.05)。男性轻度脑损伤患者ISS值（损伤严重程度）较高(p＜0.001)， GCS评分较低(p＜0.05)，硬膜外血肿发生率较高(p＜0.001)。中度脑损伤女性较多，重度脑损伤男性较多(p＜0.05)。在轻度和中度/重度脑损伤发生之前，女性精神障碍的比例较高(p＜0.001)，在轻度脑损伤发生之前，女性身体健康状况较差(p＜0.001；下表1所示)。

性别与治疗途径、治疗特征的关系

在发生轻度脑损伤之后，女性的治疗与男性存在差异，从其他医院转诊的比例更低(12% vs 16%)，入院的比例更低(14% vs 23%)，出院回家更多(34% vs 25%)，住院时间更短(46% vs 52%比中位住院时间高)。关于治疗特点，女性从受伤到接受CT扫描的时间间隔更长。

中度/重度颅脑损伤后，男性和女性有相似的治疗途径和治疗特点。然而，女性住院时间较短(44% vs. 52%，高于LOS中位数34% vs. 43%)，且院前插管次数较少(51% vs. 58%)。

在大多数治疗途径和治疗特征方面，轻度脑损伤患者在男性和女性之间没有显著差异。多次轻度脑损伤的妇女二次转诊的可能性较小(优势比[OR] 0.7, 95%可信区间[CI]: 0.6-0.95)。此外，女性更有可能在出现急诊后直接出院回家(OR 1.4, 95% CI: 1.0- 1.8);进入ICU住院的可能性更低(OR 0.6, 95% CI: 0.4-0.8)。

男性和女性在中、重度颅脑创伤的治疗途径和治疗特点方面差别不大。在直接到达研究医院的患者中,女性所需时间较短，女性更有可能将康复机构作为最终出院地点，(OR 1.5, 95%置信区间:1.0-2.1)，但住院中位时间常少于22天，并且大多进行了院前插管(或0.8,95%可信区间:0.6-1.1)。

性别、住院死亡率和6个月预后之间的关系

对于轻度脑损伤, 6个月结果中缺失值的比例从GOSE的17%到其他结果的40-45%不等。对于中度或重度脑外伤，缺失值的比例从1%(住院死亡率)、13% (GOSE)到约60%(其他结果)不等。然而，26%的中度/重度颅脑损伤患者存活率不超过6个月。

轻度脑外伤之后，女性不良结果的百分比更高(GOSE较低)，且有更低的生活质量评分，以及更严重的脑震荡后症状、抑郁、焦虑和创伤后应激障碍结果。

中度/重度脑损伤后，女性有更严重的脑震荡后症状。男性的心理健康指标较差，但差异不显著。

GOSE 、未能返回工作和脑震荡后症状 的性别差异最大的患者在年龄小于45岁的亚组中。

在小于45岁和大于65岁的心理健康和生活质量评分方面，包括：抑郁，焦虑，智力受损、身体受损和疾病特异性生活质量评分在性别方面差异最显著。

中度/重度脑外伤后， 65岁以上的女性比男性更有可能出现功能不良(GOSE) (OR 0.6, 95% CI: 0.3-0.96)，而65岁以下的女性与45岁以下的男性在整体功能恢复情况方面相似(OR 1.2, 95% CI: 0.8-1.7)与(OR 1.0, 95% CI: 0.6-1.5;45 - 65)。

轻型脑外伤后，女性的预后较差，包括：GOSE评分低，生活质量评分较低，以及较严重的脑震荡后症状、抑郁和焦虑。中度/重度脑损伤后，女性的平均住院时间较短。在这些研究中，45岁以下及65岁以上的女性与同龄男性相比，6个月的预后更差。中度/重度脑损伤后，GOSE没有差异，但女性报告更严重的脑震荡后症状。男性和女性在颅脑创伤后接受的治疗途径和治疗结果不同。女性报告的6个月预后通常较差，但差异的大小取决于脑外伤的严重程度和年龄。

本文研究了轻度和中度/重度颅脑创伤在不同治疗途径、治疗特点和结果中的性别差异。在治疗特点方面，男性和女性没有本质上的区别。

但在治疗途径方面，特别是在轻型脑外伤后的出院目的地方面也有一些差异。女性通常报告较差的6个月预后，但与男性的差异取决于颅脑创伤的严重程度和年龄。性别差异在轻型脑外伤后后更明显，特别是45岁以下和65岁以上。

我们没有发现性别和大多数的治疗途径有很强的关联。轻型脑外伤后，女性从另一家医院转到研究医院、转入重症监护室的可能性较小，出院回家的可能性较大。

女性常更直接地到达研究医院，从而减少了到达医院的时间，女性较低的重症监护率和较短的住院时间通常归因于女性较低的损伤严重程度、不同的损伤机制和较好的康复状况。

女性受伤几个月后的预后更差。女性报告的心理健康和脑震荡后症状比男性更严重，特别是在轻型脑外伤之后。中度/重度颅脑损伤后的差异通常更小。

在遭受脑外伤后，女性通常倾向于陈述更多的症状，并在需要时寻求医疗帮助。抑郁和焦虑谱系的精神健康障碍在年轻女性中普遍高于男性。

此外，生物因素可以与一般的性别差异相互作用，导致更多的女性症状。例如，超过四分之一的脑外伤患者出现下丘脑-垂体轴(HPA)中断和垂体功能减退。最近的一项研究发现，与雄性小鼠相比，雌性小鼠的HPA和应激反应存在差异。

轻度脑外伤后的功能可能受到自我报告、感知压力和社会经济因素差异的更大影响，这些因素与性别有关。因此，在安排轻度脑外伤后的随访预约和组织康复时，考虑到性别可能特别有益。

作者思考：本研究是针对欧洲人群的研究。由于经济发展程度、文化、风俗习惯的差异，我国颅脑创伤患者在性别方面的研究结果可能会有所不同。因此，有必要在我国的颅脑创伤流行病学研究中开展类似研究，以制定更适合我国患者的治疗和康复策略。

译者：伏鹏飞，四川广元人，华山医院神经外科博士，师从胡锦教授，主要从事中枢神经系统损伤修复及神经重症的临床和科研工作。