文献荟萃_华山医院神经外科

亚专科

双能CT血管造影在脑出血患者预测血肿扩大时可增加斑点症准确性

作者:赵剑斓 2021.03.02

脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）后行急诊CTA检查，有时可发现斑点症（spot sign，SS）。斑点症被认为与血肿扩大和ICH患者不良预后直接相关，但是斑点症的具体预测效能在各研究中却大相径庭。其可能的原因是区分高密度血肿和高密度对比剂是相对困难的。而双能CTA（dual-energy-CTA，DE-CTA）恰恰具备区分碘对比剂和血肿的功能。本研究通过应用双能CTA探索是否该技术可增加斑点症准确性，从而更加准确的实现预测ICH后的血肿扩大。研究结果发现双能CTA上发现的斑点症，尤其是延迟期的融合图像上的斑点症，比传统CTA的斑点症能更加准确的预测血肿扩大以及预测ICH患者的不良预后。结果发表在2021年2月的Journal of Stroke上。

原文PMID: 33600705

研究背景

脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）目前任然是致残率和致死率极高的神经系统疾病。但是预测ICH患者的预后仍然值得探讨，常用的预测因子比如年龄、GCS评分、接诊血肿量以及血肿位置等都是无法改变的因素，准确性都无法让人满意。相反，如果血肿出现显著增大（出现在大约1/3的ICH患者）则可有效预测ICH患者不良预后和死亡率，且该因素为可控制因素。

斑点症的定义为CTA扫描上急性血肿内出现的1个或多个增强影像，其潜在机制为活动性的造影剂渗入血肿内。斑点症目前被认为可有效预测血肿扩大和ICH患者临床预后。但是由于不同医疗机构使用CTA扫描参数不一，例如在动脉期还是延迟期（静脉期）扫描采集图像，都对斑点症准确性产生不同影响。目前2项针对斑点症预测血肿扩大的meta分析都提示整合准确率为57%和62%。

CTA上准确发现斑点症的困难可能在于区分高密度血肿和对比剂。而双能CTA因其特殊扫描方式，即高峰值和低峰值电压同时分开采集图像，以及不同的能力衰减曲线，双能CTA可区分高密度血肿和高密度碘对比剂。因此本研究通过与传统CTA图像对比，希望明确双能CTA是否可增加斑点症诊断准确率，以及双能CTA上的斑点症对ICH患者预后的预测效能如何。

研究方法

前瞻性纳入接受双能CTA（动脉期、延迟（静脉）期）的原发性ICH患者，纳入时间窗为2014至2019年，同时患者需在随访时也接受CT扫描。对动脉期、延迟（静脉）期图像都经过专业神经影像人员评估是否存在斑点症；对照为传统CTA图像上判断是否出现斑点症。根据全数据库容量来判断斑点症对血肿扩大预测的准确性；通过多元logistics回归来评估斑点症和血肿扩大、以及斑点症和ICH患者不良预后之间的关系。

纳入排除标准

纳入：1）18岁以上；2）CT确诊的原发性ICH患者。

排除：1）创伤性ICH、继发性ICH等，以及非脑实质血肿（硬膜下、硬膜外血肿）；2）初诊未行双能CTA、随访未做CT的患者；3）初诊CT和双能CTA相差大于3h患者；4）随访前手术清除血肿患者

图像获取方案：

1，入院先行脑CT平扫，之后再行双能CTA（动脉期获取图像，80秒后的静脉期也需获取图像）。

2，传统混合图像为将高峰值和低峰值数据混合后获得；

图像分析：

1，有经验的神经影像医生（从业大于10年）分析所有图像；

2，连续观察各组图像：常规平扫、混合动脉期图像、混合静脉期图像、动脉期碘剂图像、动脉期融合图像、延迟期碘剂图像以及延迟期融合图像（图1）；

3，斑点症诊断标准：血肿内大于等于1个增强灶，且与血管分开；

4，血肿量计算：ABC/2；排除脑室内血肿体积；

5，血肿扩大的定义：增加大于6ml或者增加体积大于1/3。

图1，81岁原发性左侧丘脑的ICH患者图像：A:非增强基线CT（左）以及24小时候非增强随访CT（右）；B：混合动脉图像（左）混合静脉图像（右）；C：动脉期碘剂图像（左）延迟期碘剂图像（右），箭头提示斑点症；D：动脉期融合图像（左）静脉期融合图像（右），箭头提示斑点症。动脉期图像未能显示斑点症。延迟期碘剂图像（图C右侧图像）以及融合图像（图D右侧图像）可发现明显斑点症，但是无法与传统混合延迟期图像上的斑点症区分（图B右侧图像）。本例患者，血肿出现扩大（图A）。

研究结果

研究共纳入139位患者，其中47位患者（33.8%）出现血肿扩大。与传统动脉期混合图像相比较，斑点症对血肿扩大预测敏感性为32%（准确度0.72）；而与传统延迟期（静脉期）混合图像相比较，斑点症对血肿扩大预测敏感性为76%（准确度0.80）。延迟扫描出现斑点症是血肿扩大（OR=17.5，95% CI=6.14至49.82）和不良预后（OR=3.84，95% CI=1.16至12.73）的独立相关因子。

表1，纳入患者基线数据

图2，研究流程图。

表2，斑点症对血肿扩大预测结果。

表3，相关变量与血肿扩大之间关系的单因素和多因素分析。

表4，对患者不良预后的单因素和多因素分析。

补充表1，纳入原发性ICH患者和排除原发ICH患者的基线数据比较。

研究结论

与传统动脉期的混合图像相比，双能CTA在延迟期的融合图像上发现的斑点症对ICH患者血肿扩大的预测效果最好，且与患者不良预后直接相关。急诊ICH患者行双能CTA，包括延迟期融合图像，有助于预测患者病情进展以及选择合适的治疗方案。

讨论与阅读体会

脑出血（ICH）仍然是严重危害人类健康的神经急症，因其不良预后给患者造成沉重的经济和社会负担。因此在患者入院时对其病情、预后的预测和准确判断是及其重要的。目前对患者预后的预测方法很多，但是都不能令人满意。正如文章提到，GCS评分，入院出血量虽然对预后预测有一定价值，但是属于已经客观存在，无法更改的；而出血量显著增加，则是属于可控变量，对患者预后的预测也属于独立预测因子，因此对出血量是否会增大的预测，对患者预后极其重要。

文中提到双能CTA的应用效果，尤其在延迟扫描（静脉期）的斑点症对血肿扩大意义最大。斑点症对ICH血肿扩大的预测意义不言而喻，其根本机制目前认为是造影剂的外溢。而双能CTA之所以优于传统CTA，在于双能CTA的图像采集方式可以分段式采集，容易区分高密度血肿或高密度的碘造影剂。研究也得出结论，双能CTA的静脉期出现斑点症，可有效预测血肿扩大、预测患者不良预后。临床医生可根据相关图像、诊断结果，制定相应治疗方案，尽量避免血肿的扩大，在一定程度上改善患者预后。

随着我国经济的发展，双能CTA的普及会成为一种趋势，传统CT扫描的淘汰成为必然。双能CTA因其独特的扫描方式和图像采集特点，可为临床、科研工作人员提供更多时相、角度的数据，为疾病的了解、病情进展提供多维度、多层次的数据。但是如何应用好这些数据，更好的改善相关疾病的治疗手段、改善患者预后仍然是我们需要去考虑的。

赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。

主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究。