高血压是自发性脑出血（ICH）最常见的危险因素，是血肿扩大、脑水肿、神经功能恶化、ICU住院天数和总住院天数（LOS）较长、更高住院费用的独立预测因子。静脉使用尼卡地平已被证明是安全有效的，可将收缩压（SBP）快速降低至140 mmHg以下。但静脉使用尼卡地平通常需要在ICU中密切监测血流动力学变化，而且成本高昂，是神经ICU中使用的最昂贵的药物之一。此外，先前研究表明，伴耐药性高血压的ICH患者需要更多的医疗干预措施和更长的LOS。因此，本研究提出假设：尽早开始口服降压药可以减少静脉尼卡地平使用量、降低ICU 的住院天数、减少住院费用。本研究目的是探索早期服用口服降压药对高血压ICH患者是否具有成本效益。

       这是一项单中心的回顾性研究。该研究收纳了California大学医学中心2013.1.1~2017.12.31的自发性脑出血患者。排除标准为：不插管/不复苏的患者；初始SBP＜180mmhg的患者；尼卡地平使用时间＜2h的患者。根据患者在进入急诊24小时内是否启动口服降压药治疗将纳入患者分为研究组和对照组。

       根据INTERACT和INTERACT2试验的结果，本研究对高血压ICH患者的SBP管理目标是<140 mmHg。SBP> 140 mmHg的患者最初接受尼卡地平静脉静脉输注，剂量为2.5-15 mg / h，随后逐渐过渡为口服降压药。常用的口服降压药是钙通道阻滞剂氨氯地平，血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利或苯那普利，血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦，利尿剂螺内酯，β受体阻滞剂美托洛尔，α/β受体阻滞剂或卡维地洛，中枢α激动剂克洛定和血管扩张剂肼苯哒嗪。由于氢氯噻嗪有加重低钠血症和脑水肿的风险，因此很少用于高血压ICH患者。

       本研究初始纳入604例患者，排除了438例不符合纳入标准的患者，最终纳入166例患者，其中90例患者在进入急诊后24h内接受口服降压药治疗，为研究组；76例患者在24h后接受口服降压药治疗，为对照组（图1）。

图1：研究流程图

       在进行基线对比时发现，研究组患者NIHSS评分更低(7.5 vs 15.5, p<0.001)，ICH评分更低(1 vs 1.5, p<0.001)，GCS评分更高(15 vs 13, p<0.001)，提示研究组患者病情更轻。另外，对照组患者发生吞咽困难或留置胃管的比例更高(56.6% vs 28.9%, p<0.001)，这也会延误口服降压药的使用（图2）。

图2：基线水平比较，研究组患者的NIHSS评分和ICH评分更低、GCS评分更高，提示病情更轻

       在比较尼卡地平使用情况时发现：早期口服降压药和尼卡地平用量减少(55.5 ± 60.1 vs 121.6±141.3 h, p<0.001)、尼卡地平使用费用降低($14,207 vs $29,299, p < 0.001)、机械通气比例下降(26.7% vs 50.0%, p=0.002)、ICU住院天数下降(中位数 2 vs 5 天, p<0.001)和住院费用下降($24,564 vs $47,366, p<0.001)相关，也和出院时更好的功能预后(42.2% vs 17.1%, p<0.001)相关。

       快速降压治疗可能会影响肾功能，但对两组的肌酐水平和AKI发生比例进行比较并未发现统计学差异。此外，两组入院时的收缩压、舒张压和出院时口服降压药种类比较也未见统计学差异（图3）。

图3：研究组和治疗组成本和预后比较，研究组患者的尼卡地平使用时间及用量、通气支持比例、LOS和住院成本显著减少，但肾功能等预后比较未见统计学差异。

       为了解决两组之间初始NIHSS、GCS和ICH评分不平衡的问题，本研究进一步使用多元回归分析和敏感性分析，发现口服降压药的早期启动与尼卡地平输注持续时间减少（p = 0.002）、尼卡地平费用降低（p = 0.007）、ICU 住院天数减少（p = 0.004）和住院费用降低（p = 0.007）相关。与通气支持、死亡率（6.7％vs 13.2％，p = 0.789）等不相关（图4）。

图4：根据入院时间对两组进行的敏感性分析，发现尽早启动口服降压药治疗能够降低尼卡地平使用成本、住院费用、ICU住院天数，出院时的功能预后更佳。

       高血压是脑出血患者住院时间长和就诊成本高的最强预测指标。目前在临床上在静脉降压的同时尽早启动口服降压药的顾虑在于：BP的快速降低导致低灌注，多种药物的副作用可引起AKI。但INTERACT2和ATACH-2试验表明，将SBP快速降低至140mhg以下是安全的。在这两项具有里程碑意义的试验中，强化治疗组和标准治疗组的严重不良事件无显著差异，低血压的发生率都非常低（INTERACT2为0.5％vs 0.6％，而ATACH-2试验为1.2％vs 0.6％）。但是，在ATACH-2试验发现，强化治疗组的肾脏不良事件发生率显著高于标准治疗组（9.0％vs 4.0％，p = 0.002）。因此，本研究也对比了两组之间的肾功能，发现早期和晚期口服降压组之间的AKI发生率无显著差异。两组的出院时血压控制都非常好，低血压发生率非常低（0％ vs 1.3％），对照组只有1例患者发生低血压（86/52 mmHg）。 

       本研究存在一定的局限性：首先，这是一项单中心回顾性研究。其次，该研究仅纳入了初始SBP> 180 mmHg的患者，所以该结果仅适用于重度高血压患者。第三，研究样本量相对较小，可能不足以识别所有潜在的混杂因素。第四，本研究没有90天的结果数据，有必要进行长期随访的进一步研究。最后，研究组和对照组在疾病严重程度方面基本不平衡，仍需要通过设计良好的随机对照试验进一步研究。

在伴随重度高血压（SBP＞180mmhg）的ICH患者中，尽早启动口服降压药治疗是安全的，并可以显着减少尼卡地平的输注量、ICU住院天数和住院总费用。