介入栓塞治疗是脑动静脉畸形的重要治疗手段，但关于其治疗的并发症及相关危险因素报道不多。来自日本的Kenichi Sato等对日本神经介入治疗登记队列（JR-NET）的数据进行分析，探讨脑动静脉畸形介入治疗围术期并发症及相关危险因素，结果发表在2020.4的美国神经放射学杂志。

【Ref: Sato K, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Apr;41(4):669-675.】

研究背景

脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations, bAVMs）是一种局部脑血管发生学上的变异，病变部位指脑动脉与静脉之间由异常迂曲的血管通路直接相通，缺乏毛细血管，形成动静脉之间的短路。临床上常导致出血，致死率可达10%-15%，致残率可达50%。目前的主要治疗手段包括显微手术、放射治疗、栓塞等。

血管内栓塞是bAVMs的重要治疗手段，其治疗目标包括术前减流、稳定症状性病灶以及在部分病例中作为独立治疗手段。如何进行适当的病例筛选、评估患者介入治疗的风险是一个重要的临床问题。本研究回顾性分析了日本全国神经介入登记队列，探讨脑部AVM介入治疗围术期并发症及相关危险因素。

研究方法

The Japanese Registry of Neuroendovascular Therapy(JR-NET)是日本一项全国性回顾性登记队列。患者的临床和手术信息在日本转化研究信息中心（Translation Research Informatics Center，Kobe，Japan)建立的的网站上登记。在2010-2014年间，该队列登记了40169个介入手术，其中包括1063例bAVMs介入栓塞治疗。

排除信息不完整及重复病例后，本研究最后纳入1042例bAVMs介入栓塞手术。对患者的临床及病灶特征、介入手术操作、血管造影、并发症和术后30天临床结局进行收集分析。围术期并发症分为出血（AVM破裂和血管穿孔）、缺血（动脉阻塞和远端栓塞）或其他。术后30天临床结局分为预后良好（mRS 0-2）或差（mRS 3-6）。

研究结果

从2010年至2014年，在111个临床中心，共纳入1042例血管内手术（788例患者，每名患者平均1.43±0.85次手术操作）。976个手术（93.7%）采用液体栓塞材料(n-BCA或Onyx胶），61.2%的介入手术为术前栓塞，15.4%为放疗前栓塞，22.2%作为独立治疗手段。37%的介入栓塞实现bAVMs病灶的完全或近完全消除。

表1：基线特征

围术期并发症发生率为13.1%，包括59例脑出血（5.7%）和57例脑梗死（5.5%）。单变量分析发现深部引流静脉、合并动脉瘤、幕下bAVMs和放疗前介入栓塞与围术期并发症显著相关。多变量分析表明幕下bAVMs与围术期并发症显著相关。

表2：bAVMs介入栓塞围术期并发症操作相关危险因素

30天致残率为27.9%，死亡率0.8%。相比没有并发症的患者，发生围术期并发症的患者术后30天临床预后更差。单因素分析提示高龄、以脑出血起病、病灶大小≤3cm、幕下bAVMs、术前栓塞、病灶完全消除、手术相关并发症与介入治疗后30天不良预后显著相关。多因素分析提示高龄，以脑出血起病，术前栓塞，病灶完全消除、手术相关并发症与30天不良预后独立相关。

研究结论

bAVMs行介入栓塞治疗围术期并发症风险仍较高，临床上值得关注。

讨论及阅读体会

在Onyx胶运用于临床之前，bAVMs的围术期并发症风险主要与Spetzler-Martin分级、栓塞治疗的次数、病人特征（年龄、术前神经功能缺损）相关。而在Onyx胶应用之后，bAVMs介入栓塞围术期并发症与供血动脉数量、是否合并动静脉漏、深部引流静脉、bAVMs完全栓塞前静脉端闭塞等因素相关。

放疗术前血管内栓塞与围术期并发症相关，可能因为这些病灶多位于无法手术切除的部位如功能区或大脑深部，这些部位的AVM本身即为栓塞治疗围术期并发症的高危因素。放疗前栓塞可能会使AVM病灶的消除率降低，因此临床上对于AVM放疗前介入栓塞需谨慎决策。

幕下AVMs的临床预后更差，更常合并出血、供血动脉动脉瘤，幕下AVMs出血多为症状性出血，死亡率可达60%，因此，对于幕下AVMs，应采取更积极的治疗方案。目前幕下AVMs开放手术与立体定向放疗均较困难，本研究提示采用介入栓塞治疗，幕下AVMs的围术期并发症风险也较其他类型AVMs高，制定手术方案时需要特别注意。

JR-NET研究团队分别在2005和2009发表bAVMs血管内治疗的围术期并发症研究（JR-NET1和JR-NET2），本次发表的JR-NET3研究与前2项的区别主要在于Onyx胶使用比例升高。Onyx胶的使用使AVM完全闭塞的成功率上升，同时围术期并发症的危险因素也发生改变。本研究中，在日本广泛使用Onyx胶以来，AVMs病灶完全消除的比例和手术操作相关并发症没有明显升高。近期介入栓塞技术的发展如经静脉栓塞、双腔球囊微导管、尖端可拆卸微导管等可能提高AVM病灶的治愈率，降低围术期并发症，但目前这些技术临床上尚未广泛开展。