复旦大学附属华山医院神经外科的钟平教授、胡锦教授、吴惺教授团队探讨了颅内压监测对高血压脑出血患者预后的影响，并分析了哪些ICH患者能从颅内压监测中获益，结果发表在2020年3月的《Translational Stroke Research 》

https://doi.org/10.1007/s12975-020-00798-w

研究背景

脑出血（ICH）占脑卒中的三分之一，其中60%-70%为高血压脑出血。然而，目前尚无证据表明何种干预措施能改善ICH患者的预后。ICH急性期死亡的主要原因是颅内压（ICP）升高，早期发现和及时治疗ICP升高有可能降低ICH患者的病死率和病残率。目前，对于ICH的ICP管理经验主要来源于颅脑创伤指南，ICP监测在ICH中的作用及其对ICH患者预后的影响尚不清楚。因此，本研究回顾性分析了高血压脑出血患者的ICP监测，并将接受ICP监测与未接受ICP监测的患者的预后进行了比较。

研究方法

本研究是一项回顾性观察研究，共纳入196名GCS评分为3-12分的ICH患者，其中103名患者接受了ICP监测。采用二元回归分析和序贯回归分析评价ICP监测对功能预后的影响。比较两组的不良事件发生率、血压控制和住院时间。

研究结果

ICP监测对ICH患者的临床预后有显著影响，使G0S-E评分向好的方向移动（p=0.027），降低出院时（p=0.004）和6个月后（p=0.02）的死亡率。ICP监测组6个月时的预后良好率较高（p=0.03）。然而，亚组分析显示，GCS评分为3-8分的患者，ICP监测与临床预后无关。对于GCS评分为9-12分的患者，6个月时的GOS-E评分在ICP监测组中向有利的方向移动（p=0.001）。ICP监测组6个月时的预后良好率较高（p=0.01），出院时和6个月后的死亡率也较低。

本研究患者入组流程图

患者基线特点

ICP监测对GCS评分为3-12分高血压脑出血患者的影响。在未校正时，ICP监测与6个的预后及死亡率无关；通过校正年龄、GCS、NIHSS等参数后，6个月时，ICP监测组的的GOS-E和mRS评分、血压控制率、血压变异度、死亡率优于未监测组；两组住院时间无差异

6个月时GCS评分3-12分患者的GOS-E评分分布情况

ICP监测对GCS评分为3-8分高血压脑出血患者的影响。在校正与未校正的情况下，ICP监测组与未监测组之间，6个月的预后、死亡率、住院时间均无差异

ICP监测对GCS评分为9-12分高血压脑出血患者的影响。在校正与未校正的情况下，ICP监测组的6个月预后、死亡率、血压控制率和血压变异度均优于未监测组，两组住院时间无差异

6个月时GCS评分9-12分患者的GOS-E评分分布情况

研究结论

对于GCS评分为3-12分的ICH患者，尤其是GCS评分为9-12分的患者，ICP监测与良好的预后和出院时、6个月后死亡率的显著降低相关。在GCS评分为3-8分的ICH患者，ICP监测与预后不相关。

讨论

本研究中ICP＞20mmHg的发生率为65.9%（67/103），与文献报道的67%相近。目前也有研究提示ICP的均值以及发生ICP≥20mmHg的频率与ICH患者的死亡率及不良预后独立相关，尤其是ICP＞30mmHg预示较高的短期死亡率。这些都提示ICP升高会使ICH患者的临床情况复杂化，因此有必要对GCS评分≤12分的ICH患者进行ICP监测，ICP＞20 mmHg被认为是神经重症治疗中临床管理的一个阈值。然而，现阶段对ICH患者进行有创ICP监测的意义尚存争议。有报道显示ICP监测并不降低ICH患者的90天或住院死亡率，反而加重90天的功能预后。这与缺乏标准化的ICP监测程序相关。本研究统一放置ICP探头于血肿对侧的脑室，引流脑脊液的同时监测ICP。同时为评估哪些ICH患者能从ICP监测中获益，本研究根据GCS评分进行亚组分析，结果显示对于GCS3-8分的昏迷患者，ICP监测无治疗意义。这可能是因为这类患者本身情况较差，而ICP监测虽根据颅压波动指导临床治疗，但并不改变ICH的原发性脑损伤。对于GCS9-12分的ICH患者，ICP监测有利于降低死亡率，并改善6个月的预后。这可能是因为，首先，这类患者原发性脑损伤较小，影响预后的主要原因是ICP升高，ICP监测可以及时发现并干预不良事件的发生，如血肿扩大；其次，慢性高血压脑出血患者的脑自动调节曲线右移，受损脑组织失去自动调节功能，增加了血压控制治疗期间大脑低灌注的风险，ICP监测有利于控制血压的同时保证脑灌注压。另外，血压波动引起的血管源性水肿的加重可能影响预后，而本研究显示ICP监测组的血压控制情况由于未监测组。

个人体会

对于脑出血患者，仅仅根据患者的临床症状和医生的检查，可能会在一定程度上低估或高估患者的病情变化。通过颅内压监测可以实时反应颅内压力变化，为临床治疗决策的制定提供客观的依据。但在临床上应用这些数据时需要学会鉴别，比如ICP升高，要先排除各种干扰因素（如烦躁、气道阻塞、腹胀、膀胱胀等等），再给予相应措施，观察ICP变化；其次，ICP探头置入后要严格无菌操作，防止颅内感染的发生，比如我们在留取脑脊液时先将导管接头放置于碘伏中浸泡15min，留取结束再用碘伏纱布包裹导管接头；另外，放置ICP后要重视护理等工作，避免脱管、断管等不良事件发生。个人体会ICP监测在脑出血中的应用价值是肯定的，用好了，它就是神经外科/神经重症医师手里的一把利器。