随着计算机信息技术的普及，远程医疗快速发展。5G技术的应用很好的保障了高效的远程医疗。来自美国的Sanjay Subramanian教授团队就远程重症监护的应用以及存在的问题进行了综述，发表在2020年4月CCM杂志。
链接：10.1097/CCM.00000000000041902014年，重症医学会远程ICU委员会发表了一篇有关ICU远程医疗状况的文章，如今，远程ICU监护的定义更为明确。临床医生以之前未曾考虑过的方式使用远程ICU技术和服务。鉴于该领域的快速发展，作者提供了评论的更新。我们在PubMed和OVID上搜索了2010～2018年间发表的与远程重症监护重大发展相关的同行评议文献，包括其普及率、功能、活动和技术。搜索词包括电子ICU、远程ICU、重症监护远程医疗和ICU远程医疗，并带有与每部分相关的适当描述。此外，考虑到与讨论的相关性，还包括了重症医学会的调查信息，并据此进行了引用。远程重症监护在多个领域得到发展，包括组织结构、技术、扩展的病例场景和新的应用软件。在影响远程重症监护服务提供的经济影响、人和组织因素方面获得了深刻的见解。立法和认证继续严重影响远程重症监护的增长和采用速度。远程重症监护是一种将危重监护专业知识应用于ICU及其它领域，但仍需要对不同模型、方法和技术进行系统研究。中心-辐射是主要的TCC结构，它在固定地点使用单个远程中心（hub），向多个辐射中心提供TCC服务。标志是在多个位置进行连续的患者监控（图1）。中心仅在本地站点配置专门的工作人员。技术支持通常包括由供应商提供的专用通讯和软件解决方案，为TCC团队提供患者电子病历的实时远程访问，以及患者房间的视频电话会议。软件平台提供计算机生成的警报、通知和临床支持算法。一个例子是位于大型学术旗舰医院的中心，为同一医疗保健系统中的较小医院或非附属区域医院提供TCC服务。另一种是由退伍军人事务管理局、军事卫生系统和一些大型民用TCC项目变异而成的集中星型结构（图2）。单个集中式中心为多个远程节点（卫星中心）提供管理监督（呼叫时间表、策略、指南）和技术支持（软件许可证、网络和云服务器），为多个本地分支机构提供TCC临床医生服务。节点共同承担整个系统中多个ICU的覆盖，并且可以与接收单元位于同一城市，也可以位于不同的城市、州、国家或大陆。中心-辐射模式的优点是持续的患者监控、患者特定数据的集成和主动式监护能力，缺点是技术、人力资源和高管理费用。图1. 远程ICU医生在传统的中心辐射型结构内的远程工作站上提供服务，并具有连续监视功能。图2. 集中星型结构图解。中心和节点在此网络中为任何分支位置提供相同的技术和专家支持。中心协调管理活动并为网络提供技术解决方案。节点远程向网络提供临床服务。本地单元从中心或值班节点的远程重症监护临床医生那里获得服务。又称“点对点系统”，一个远程的重症医生实际上一次在一个地方检查一个病人。这通常涉及到提供商和使用单个计算机或移动设备的本地站点之间的音频视频连接。提供者从任何维护患者隐私和信息保护的地方（办公室、家）连接。提供商和本地站点之间的信息通过互联网加密、开放的架构（通常需要宽带访问）接入。不对患者进行持续监测，而是不定期的或咨询的基础上进行。分散的结构可以支持不同于TCC提供者的国家/地区单位。由于其可移动性和轻巧的基础设施，该模型适合在灾难情况下提供重症监护。混合结构从集中的连续监督模式开始，但根据需要，在专家专业监护的点对点反应式咨询中分层。一个例子是一个集中式的TCC间歇地与专家联系，以处理意外的产科急诊、精神病学评估或急性神经系统事件。TCC项目的人员配置模式最初涉及位于偏远地区的医生和护士。远程实体雇用或签约TCC医生服务。最近，增加了高级实践提供者（APPs）来支持TCC的人员配置。在某些情况下，APPs可能会执行患者筛查并根据需要将病例上报给同一地点的重症监护医生。在TCC中应用APPs为多学科TCC团队增添了额外的视野，并促进了远程和本地站点的培训、标准化和一致性。正在进行比较模型的研究，该模型涉及只有医师与结合了APPs的分层系统的比较。重症监护组织（CCOs）是在一个领导结构下，在单个医疗保健体系集合多个ICU，始终如一地提供安全、高效、高成本效益、高质量监护，并协助组织发展和一致性。由于CCO目标与有效的TCC服务的目标相同，因此，TCC在创建和维护CCO、推动资源管理和标准化过程中发挥核心作用。综合CCO功能的固有前提是财政和资源管理的假设，并使用可靠的分类系统进行适当的ICU资源分配。有证据表明，相当一部分ICU患者可能不需要以重症监护为特点的高强度或具有侵入性的干预措施。包含后勤或运营中心的TCC计划可以监督整个医院或ICU的重症监护资源系统，从而优化ICU资源分配。TCC提供了病床管理的新范例，如“反向分诊”，即较高医疗水平的医疗中心将急性较轻患者分流到社区ICU，以换取高程度的急性患者。TCC还推动了CCO监护的标准化。尽管主动积极与被动TCC监护值得进一步研究，但一些主动式系统要素似乎能带来益处。TCC团队作为床旁监护团队的延伸，通过标准化和监控最佳实践依从性，在CCO内部和整个CCO之间提供了一致性。例如，TCC驱动的呼吸机传播改善了肺保护通气实践和呼吸机撤机的依从性，并与持续减少呼吸机天数和降低ICU死亡率相关。这种由TCC驱动的标准化流程在多个部门中有效实施时，会影响许多患者。公布的TCC成果受队列前后设计质量、技术变异、TCC流程的复杂性以及过程实施中细微差别的影响。重要的是要注意到技术本身不能改变结果，并且在每个中心如何使用技术影响临床决策和监护的背景下考虑TCC，从而部分解释报告的TCC变化结果。2016年，Kahn等人对TCC控制的案例医院医院进行了比较，发现案例医院90天死亡率下降幅度很小，但是具有统计学意义（OR，0.96；95%置信区间，0.95～0.98；p<0.001），这一发现与其他研究一致。但是，只有12%的案例医院的死亡率显著下降，而这些医院是高入院率（>1000/年）的城市医院，这与TCC最能使重症监护专业知识受限或缺乏的农村小医院的预期背道而驰。TCC的一个新的应用是改善脓毒症监护。急诊科使用TCC服务与将脓毒症转移到另一家医院后降低30%的可能性相关。TCC支持脓毒症依从性监测也增强了脓毒症监测和集束化的依从性。然而，另一个应用是TCC中心作为协调和敦促患者转移到合适监护水平中心的功能得到增强。尽管TCC的实施可能因为可用的虚拟专业知识帮助将患者留在当地，但一项研究显示，疾病严重程度无法解释其逆转作用。相反，一项针对50万例接受或不接受TCC的VA患者的研究显示，使用TCC的院间转移明显减少。TCC正逐渐成为临终关怀计划的推动者。SCCM成员的一项非正式调查显示，近40%的项目使用TCC来进行生命终点的讨论。最后，TCC的一个较新应用是它的延伸，以支持非ICU环境中急需危重专业知识团队的状况，例如没有现场快速反应团队的医院病房、战区和应对疾病的爆发。上述情况下，TCC提供者会立即将专业知识投射到需要的地方，甚至在没有病人的情况下（有时甚至没有）将患者转移到重症监护资源上。在资源贫乏的地区，使用带有或不带有低清晰度视频（如，来自网络摄像机或手机）或通过点到点加密电子邮件发送的照片，为患者提供灾难情况下所需的重症监护。根据HIPAA，这种快速部署的TCC模型仍然需要遵守数据的隐私和安全性。成本大大阻碍了TCC的应用。Kumar等人估计，第一年每个ICU病床的项目成本为50000至100000美元。Yoo等人的成本效益分析预测，与没有TCC的重症监护相比，TCC将质量调整后的生命年延长了0.011年，每名患者的成本增加了516美元，导致每额外质量调整后的生命年成本效益比为46909美元（516 /0.011）。Lilly等人的一项成本分析发现，由于效率提高、病例数量增加和获得高质量的重症监护，一个全面综合的TCC系统将年度贡献率提高了37668512美元，达到60586397美元。然而，并不是所有的研究都证明可以节省开支。在一项系统回评价中，Chen等人报告了从每名患者节省2600美元到增加5600美元不等的成本，提出变化可能与每个站点使用TCC的方式、卫生系统规模和TCC-ICU接口模型有关，表明技术以外的因素会影响TCC投资的本地效率和回报。Kahn等人在2016年进行的研究表明，尽管采用TCC的医院表现出了死亡率的优势，但存在很大的差异（12%降低，81%无变化，6%增加死亡率）。由于不同项目之间的技术差异很小，因此他们认为TCC的组织结构、接纳量、人为因素、态度和对TCC使用的期望都会影响其有效性。虽然使用TCC来促进最佳实践和改善沟通可以改善结果，但TCC也可能破坏当地沟通或分散责任，从而导致疏忽大意。需要更多关于这些可改变的组织和人为因素对TCC有效性的研究。采用TCC的阻碍包括临床医生执照、认证和特权的不同要求，这些要求受不一致的联邦和州法律、医务人员细则和美国医学协会指南的约束。由于缺乏对TCC的标准定义，法律和准则的应用变得困难。美国医疗保险和医疗服务中心（CMS）要求医疗专业人员必须在该州获得执照，并由患者所在医院提供证书和授权。要求当地医院和远程医疗提供商之间达成书面协议，并提供授权的文件。最近的措施有助于TCC的实施，但州间许可目前仅存在21个州提供给医生，29个州授权给护士，而药剂师则没有得到授权。认证要求也会影响TCC。联合委员会要求两个站点都要经过联合委员会的认证（CMS没有强制要求），这可能会限制代理认证（CBP）的应用。为TCC获得许可证、证书和授权的清晰、简化的流程有助于避免法律和费用方面的顾虑。TCC临床医生应接受专门重症监护方面培训，保持一些床旁实践，以保持对床旁环境的情境意识。推荐专业认证（如基本急救支持、高级心脏生命支持、委员会认证的重症监护药剂师、重症监护注册护士[CCRN]，CCRN-e）。沟通、团队合作、解决冲突和领导能力对TCC的有效性至关重要。影响TCC的法规正在联邦和州级别进行。截至本文撰写时，第115届美国国会审议了61项远程医疗相关立法。7项法案获得通过成为法律，其中4项与弗吉尼亚州有关。2项法案成为法律H.R.2和H.R.3354，涉及农村发展背景下的远程医疗，还有几项正在审议中的法案对农村健康产生了影响（H.R.2291和H.R.3565）。正在审议中的S.870号文件和S.1016/H.R.2556号文件涉及使用（和医疗保险支持）远程医疗技术来扩大医疗服务。一些与宽带覆盖有关的法案具有相关的远程医疗影响（H.R.4308、H.R.3994、H.R.5213、S.3346和H.R.800）。TCC需要一个专用的、安全的、快速响应的、可靠的通信连接，具有高清晰度的视听接口和随时可用的随叫随到的技术支持。然而，其他技术的发展，如宽带无线连接，也提供了可靠、高质量的通信（如3G、4G、长期演进和Wi-Fi），并扩展了TCC平台的范围和接入。许多新的远程医疗平台允许使用移动设备进行评估，并将服务扩展到院前和家庭环境。2017年，SCCM远程ICU委员会制定并向其成员国分发了一份自愿调查报告。有效回复的地域和专业分布如表1所示， 561个唯一的中心回复中，35%有正式的TCC计划，65%使用了正式计划之外的技术。表2显示了正式TCC程序的功能、活动和技术。多数报告称使用TCC来识别新出现的患者问题，一半报告持续监控患者，促进了护理团队的沟通，并提供了快速响应的支持。只有不到三分之一的TCC被用于教育、提供人口管理和绩效改进，或多学科查房，只有四分之一的TCC实施了日常护理规划或指导。只有三分之二的人能够在紧急情况下积极干预，一半的人在当地没有医生的情况下积极实施最佳操作或提供ICU服务。表2也显示了正式TCC计划对补充技术的应用。在没有正式TCC计划的中心（表3）中，大多数使用远程放射医学（67%），在较小程度上使用带有照片的电话通信（44%）、远程脑电图（31%）、远程中风（26%），和远程心电图（26%）支持工具。尽管有其局限性，但TCC计划积极参与偏远和本地站点工作，能不断监测和查明新出现的问题，并促进和实施最佳做法，但对紧急情况的干预仍然不能铺开，而且多学科参与、协作重症监护计划和指导似乎没有得到充分利用。此外，大多数受访者报告说，他们在正式项目之外使用了技术连接，有望扩大这一趋势。表2. 198个中心的功能、活动和技术，这些中心报告了正式的重症监护计划表3. 363个没有正式远程重症监护项目的场外支持下的技术互动类型TCC能够将重症监护知识投射到多种非传统的、甚至是饱受战争蹂躏的临床环境中，这突出了其灵活性和适应性。然而，TCC的应用存在着巨大的阻碍，我们建议以下几点来推进TCC的进一步发展。1）法律和行政壁垒仍然限制了TCC临床医生的有效认证、执照和授权，尤其是跨州的，需要改进。2）行业和医疗专业人员应合作开发更具成本效益的TCC解决方案，以支持应用。需要研究最低有效的音频和视频保真度和网络连接，以实现最佳的安全性、效率和效果，以及移动设备、支持语音的助手和其他技术是否以较低的成本提供类似的功能。3）需要进行严格的比较研究，以支持TCC人员配置、临床职责、工作流程以及分散和混合TCC模型评估的最佳实践。4）在这个机器学习的时代，探索从TCC采集平台收集的大数据是否能够在维护患者隐私的前提下开发和应用重症监护决策支持算法的开发和应用。
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