文献荟萃_华山医院神经外科

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去骨瓣减压术治疗大脑中动脉梗塞的疗效：干预时机

2020.07.17

去骨瓣减压术治疗大脑中动脉梗塞的疗效：干预时机

Ref：PMID: 31943069

研究背景

目前国际上治疗大脑半球占位性脑梗死的临床指南是基于4项欧洲随机对照试验（RCTs），以年龄（≤60岁）和卒中开始后经过的时间（≤48小时）作为是否进行去骨瓣减压术（DC）的决定性标准。然而，在这些随机对照试验中，只有少数患者在48小时后接受了去骨瓣减压治疗。在本文中，作者研究了有占位效应的大脑中动脉脑梗死患者行去骨瓣减压治疗的时机与预后的关系。

研究方法

研究人员在2007年至2017年进行了单中心队列研究。1岁时的不良结局被定义为格拉斯哥预后评分1-3。此外，系统地回顾了截至2018年11月的文献，包括报告进行去骨瓣减压术时机和其他预后预测因素的研究。我们用优势比（OR）对不良结果进行了Firth惩罚最大似然估计（Firth penalized likelihood）和随机效应荟萃分析。

研究结果

研究共纳入66例患者。共有26例（39%）患者获得了良好的结果，40例（61%）的患者（13例（20%）死亡）。自脑卒中确诊后48小时内DC没有显著增加不良结局的风险（OR为0.8，95%CI为0.3-2.3）。此外，在荟萃分析中，中风发作48小时后的DC与不良结局的高风险无关（OR 1.11；95%CI 0.89-1.38）。

表格：均值的双尾t检验，中位数的Mann-Whitney U检验，二进制变量的Fisher精确检验，以及有序变量的卡方检验(DC前瞳孔光反射)。DC:去骨瓣减压术;GCS:格拉斯哥昏迷评分;GOS:格拉斯哥结局量表;h:小时;差:四分位范围;N:患者人数;短暂性脑缺血发作。

图一：2018年11月之前PubMed Search的PRISMA流程图。

图二：脑卒中发病48小时后去骨瓣减压术后的良好结果（事件）。

研究结论

恶性MCA梗死患者48h后行DC治疗的结果并不比48h内的DC差，因此，研究结果提示在决定是否进行DC时，不要将时间窗设置为≤48h。

讨论和阅读体会

在循证医学时代，开展RCT研究被认为是检验常见疗法和确定国际临床指南的关键。然而，RCT研究的纳入和排除标准不一定是影响预后的因素，因此不应“自动”纳入临床指南。为了最终研究恶性MCA梗死中DC的时机问题，需要设计合适的RCT。然而，对于中风发作48小时后出现危及生命的神经系统恶化的患者，比较DC和保守治疗的RCT可能被认为是违反伦理的。

在之前的队列研究中，相当大比例的患者显示了较好的结果。另外，比较DC≤48小时和DC >48小时的非劣效性试验将需要大量的患者(估计每组>250例)。前面相关(HAMLET, DECIMAL, and DESTINY )只有38到112病人,所以不足以构成有效的证据。因此，本研究提倡在决定是否进行DC时，不要将时间窗设置为≤48h。