亚专科
https://doi.org/10.1007/s00415-020-10008-0
研究背景
脑静脉血栓形成（Cerebral venous thrombosis，CVT）的患者中，有40%可能发生与之相关的颅内出血。颅内出血与静脉压升高、缺血以及随后的血脑屏障破坏和红细胞渗出有关。在CVT的情况下出现出血是一个不良的预后因素，当考虑抗栓治疗或需要进行减压手术时，对医生来说是一个挑战。对于非创伤性颅内出血患者，应考虑CVT的诊断，因为CVT可引起各种类型的颅内出血，包括蛛网膜下腔出血(SAH)、硬膜下出血(SDH)和各种类型的脑出血(ICH)。本研究的目的是评估出血性CVT的临床和影像学特征，并验证出血性CVT与血栓负荷相关的假说。
研究方法
我们回顾性分析了来自欧洲和墨西哥的10个机构的285例CVT患者（2001年至2015年）。入选标准包括年龄＞18岁，经MRI、MRV、CTV或DSA证实为CVT，且有症状发作（头痛，癫痫，精神状态改变和局灶性神经系统症状）2周内的非增强CT检查。根据CT上有无出血将患者分为出血性CVT组和非出血性CVT组，比较两组患者的临床和影像学特征，评估出血的位置、多发性以及是否合并多种类型（ICH、JCH、SDH、SAH）（图1）。JCH为皮质旁小出血（juxta-cortical hemorrhage），定义为位于皮质下白质，直径＜20mm的出血。同时，记录闭塞静脉的位置，并进行评分：上矢状窦血栓形成（1分），下矢状窦血栓形成（1分），直窦血栓形成（1分），外侧窦（横断或乙状窦或两者兼有）血栓形成（单侧为1分，双侧为2分），颈内静脉血栓形成（单侧为1分，双侧为2分），深部静脉（大脑内静脉、Galen静脉、Rosenthal静脉）血栓形成（1分）和皮层静脉血栓形成（无论血栓形成的静脉数均为1分），总分为9分。
研究结果
260例CVT患者符合入选标准，平均年龄为42岁，其中192例（73.8％）为女性。出血性CVT患者102例（39.2％），基线特征见表1。年龄和血液病史或静脉血栓栓塞的家族史与出血相关。
102例出血性CVT患者中，ICH 64例(62.7%)，JCH 30例(29.4%)，SAH 24例(23.5%)，SDH 11例(10.7%)。单纯性出血(77%)比混合性出血(23%)更常见。蛛网膜下腔出血在混合性出血病例中占86.9%(20/23)（图2）。69例(67.6%)为单脑叶受累，顶叶42例(41%)，额叶34例(33.3%)，颞叶35例(34.3%)，枕叶21例(20.5%)，基底节区6例(5.8%)，小脑3例(2.9%)。所有出血性病例中有8例(7.8%)为双侧，其中5例为混合性出血。
出血性与非出血性CVT间的血栓形成征象无差异（77（76%）vs 128（82%）），且两组间的血栓静脉段分布也相似（表2）。在单纯性和混合性、单侧和双侧，以及单发和多发出血间的受累静脉数无差异。两组间的血栓静脉段如表3所示，上矢状窦是唯一与出血相关的静脉窦，且部分血栓形成的出血率高于完全血栓形成（38% vs 16%）。额叶出血与上矢状窦受累相关（p＜0.001），颞叶出血与横窦受累相关（p=0.005）。
图1：CVT出血类型：（a）左侧横窦血栓形成的脑实质出血，（b）上矢状窦血栓形成的皮质旁小出血，（c）上矢状窦血栓形成的蛛网膜下腔和脑实质混合性出血，（d）上矢状窦血栓形成的左额硬膜下出血
表1：CVT患者的基线资料、临床表现和特征
图2：CVT患者（n=102例）的脑出血类型分布
表2：CVT中血栓负荷与出血间的相关性
表3：出血性和非出血性CVT患者间血栓静脉段分布的比较
研究结论
静脉窦血栓形成的广泛性似乎不是CVT出血的主要因素。累及上矢状窦的静脉血栓形成与出血性CVT相关。
讨论&心得
本研究并未证实血栓形成范围越广，颅内出血率越高的假说。在多发性、双侧或多种类型出血的患者中，也没有观察到更广泛的血栓形成。其原因可能为侧支静脉引流的可变性，或者，累及多个静脉窦导致血栓形成过程较慢，从而允许侧支形成。同样，本研究也没有观察到皮层静脉和外侧窦受累与更多的出血相关，而上矢状窦受累与出血有一定的相关性。
CVT患者中39%发生出血，与其他研究的发生率相似。有研究观察到出血性CVT患者的年龄较高。随着年龄的增长，脑萎缩可能会导致脑外间隙扩大，薄壁、脆弱、无瓣膜的桥静脉伸展程度增加，使它们更容易出血，其方式与硬膜下出血相似。然而，本研究的出血中硬膜下血肿只占10%。老年患者可能会更频繁地使用抗血小板或抗凝药物，本研究没有记录发病时的药物摄入来评估这种相关性。血液病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和血小板减少症) 在出血性CVT更常见。获得性血管性血友病常见于真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者，可解释出血增多。有静脉血栓家族史的患者，出血性CVT发生率较高，本研究对此没有明显的解释，而这在更大的研究队列中没有观察到。
本研究证实了先前研究的结果，即出血患者的症状更严重，癫痫发作增加，局灶性神经体征和精神状态改变，以及较少的孤立性头痛。从诊断的角度，建议出现出血亚型的组合，特别是出现脑实质出血合并SAH或存在脑沟SAH或JCH时，将CVT作为颅内出血的可疑诊断。本组病例与高血压ICH相关部位的出血并不常见（没有脑干出血，几乎没有基底节，丘脑或小脑出血），这可能有助于区分高血压引起的ICH。
本研究的优势包括样本量大、多中心和对源图像的独立评估。大多数之前的出血性CVT研究为病例报道或病例系列或特异出血亚型。该研究也有一些局限性。它是回顾性的，缺乏一些临床信息，例如，没有收集详细的临床信息和患者的预后，也没有入院时的血小板计数和抗栓使用情况，同样没有评估非出血性病变（静脉梗塞和/或水肿）、时期（急性，亚急性，慢性）和静脉血栓的实际长度以及出血灶的体积。
译者简介：
伍碧武，神经外科博士
复旦大学附属华山医院神经重症主治医师，硕士导师华山医院神经外科张义教授，目前在读博士，导师华山医院周良辅院士。主要从事高血压脑出血方面的临床和科研工作。
