JAMA Neurology：1948~2016年Framingham心脏研究参与者的脑出血发生率和危险因素评估
患有心脏疾病的患者常常因口服抗凝药物等发生颅内出血等不良事件。Framingham心脏病研究协会对1948~2016年纳入的10333例心脏病参与者的颅内出血事件进行纵向队列研究分析，明确脑叶和脑深部出血的发病率，并评估相关的危险因素，相关研究发表于2020年6月的《JAMA Neurology》杂志上。
doi:10.1001/jamaneurol.2020.1512
ICH（Intracerebral Hemorrhage，脑出血）是致死率和致残率最高的卒中类型，现研究报道高收入国家的全类型卒中事件发生率呈降低趋势，但有研究显示75岁以上的患者ICH的发生率呈上升趋势，尤其是脑叶出血事件。
本研究基于人口学评估ICH长期的发病趋势，尤其是脑叶和脑深部出血的发病率，评估与其相关的危险因素。
本研究为基于社区的纵向前瞻性研究。研究共纳入来自Framingham心脏病研究协会的10333例患者，包括5209例原始参与者和5124位后代参与者。通过影像学或病理学检查证实ICH事件。共有129例发生自发性ICH事件的患者，99例患者符合本次的研究标准，按照脑出血的区域（脑叶ICH或脑深部ICH）分层创立2个巢式病例对照样本，脑叶ICH样本包括55例患者，脑深部ICH样本包括44例患者。按年龄和性别（1：4的比例）对患者进行匹配，纳入396例无卒中事件的对照组患者。在研究发病趋势时，本研究按时间段分为3个区间（1948 ~1986年；1987~1999年；2000~2016年），评估未经校正和年龄校正后的ICH发病率。巢式病例对照样本用于明确基线风险因素和药物暴露情况，以及在参与者经历卒中事件前10年内脑叶和脑深部ICH事件的发生率。
在Framingham心脏病研究协会的10 333例参与者中，129例患者在68年的随访期内发生了原发性ICH事件。未经校正的资料显示发病率随时间呈递增趋势，但校正年龄后发现在1987~2016年间ICH的发病率略有下降。年龄分层分析显示，脑叶和脑深部ICH的发病率均随着年龄的增长而显着增加，75岁以上患者的ICH发病率持续上升，但同时也观察到这部分患者抗凝药物的使用率增加了3倍：1987~1999年抗凝药使用率为4.4％，而2000~2016年抗凝药使用率增加至13.9％。较高的收缩压和舒张压以及他汀类药物的使用（OR 4.07；95％CI [1.16-14.21]；P = 0.03）与脑深部ICH的发生有关。较高的收缩压和载脂蛋白Eε4等位基因纯合性（OR 3.66；95％CI [1.28-10.43]；P = .02）与脑叶ICH的发生有关。
图2：未经校正的资料显示发病率随时间呈递增趋势，但校正年龄后发现在1987~2016年间ICH的发病率略有下降。年龄分层分析显示，脑叶和脑深部ICH的发病率均随着年龄的增长而显着增加，75岁以上患者的ICH发病率持续上升。
年龄越大，ICH的发生率越高。其中高血压是脑叶和脑深部ICH的可治疗性风险因素，他汀类药物的使用是增加脑深部ICH事件的风险因素。
近年来，ICH的发生率和梗死性脑卒中的事件发生趋势是相反的。本项长期的纵向队列研究显示，不管是脑深部的ICH还是脑叶出血，其发生率都会随着年龄的增长而增加。在对年龄进行分层分析时发现，年龄＞75岁的患者ICH发生率持续升高。抗血栓药物的使用增加以及建立良好的缺血性卒中风险降低疗法，增加了出血的风险。另外，随着年龄的增长，抗凝药物的使用率也呈上升趋势，这也是导致ICH事件增加的重要原因。从传统意义上讲，脑叶出血和脑深部出血的发病机制是不同的，脑叶出血与血管的淀粉样变相关，而脑深部出血与高血压性血管病变相关。关于他汀药物的使用是否增加出血风险，目前还存在争议，本研究发现存在脑深部出血的患者使用他汀类药物的概率更高。但因为本研究纳入的人群偏少，所以该结果仍需大样本研究进一步验证。此外，本研究还证实了APOE4基因型和脑叶出血之间的关联性，这可能是因为APOE4基因型及血管的淀粉样变性是相关的。
优点：1）纵向队列设计，随访期超过60年，可以分析时间趋势；2）随访失访率低，超过95％的参与者随访至死亡；3）队列的纵向前瞻性促进了嵌套病例对照样本的创建。缺点：1）研究人群单一，几乎全部是欧洲血统的白人；2）虽然本研究有他汀类药物和抗凝药物使用的数据，但缺乏与ICH风险相关的其他抗血栓药物（例如抗血小板药物）的可靠数据；3）缺乏有关ICH风险的神经影像学标志物（例如脑微出血）的数据。
过去30年ICH的发病率仍在增加，尤其是老年组患者。高血压特别是收缩期高血压是脑叶和脑深部ICH事件发生的重要风险因素。鉴于目前仍缺乏治疗ICH的有效手段，仍应将重点放在预防上。人口老龄化和抗凝药物的更广泛使用表明，需要更精确，更准确的风险分层策略，掌握缺血和出血的平衡关系，尤其是在老年人中。
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亚专科
