亚专科
蛛网膜下腔出血
德国亚琛大学医院自2014年开始将ptiO2以及CMD用于高级别aSAH的治疗方案。Veldeman等开展了观察型研究，评估这些有创监测措施用于识别DCI的作用及其对患者预后的影响，其结果发表在2020年5约的Neurosurgery上。
DOI: 10.3171/2020.3.JNS20375.
Neurosurg. 2020 May 15;1-8.
研究背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）死致残率很高，存活的患者在首次出血后3周内均可发生进一步缺血性损伤，即迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）。DCI及其相关的脑梗死是导致SAH后致死致残的重要原因。既往认为血管造影显示的大血管痉挛是导致DCI的唯一原因。然而，诸多临床证据提示DCI的发生除血管痉挛以外，还有更深层的机制。
临床上DCI定义为发生局灶性神经功能损害或意识水平降低。这一定义根据临床特征来判断，仅适用于能够进行神经功能评价的患者。高级别SAH的患者由于存在意识障碍，往往无法进行评估。完全依赖CT影像则存在电离辐射负荷以及转运的安全性顾虑等实际困难。
有创神经功能监测（invasive neuromonitoring，INM）包括脑组织氧合（ptiO2）及脑微透析（cerebral microdialysis，CMD）可以进行实时、床旁的脑氧合和代谢评估。
德国亚琛大学医院自2014年开始将ptiO2以及CMD用于高级别aSAH的治疗方案。Veldeman等开展了观察型研究，评估这些有创监测措施用于识别DCI的作用及其对患者预后的影响。
研究方法
患者
对2010年至2018年期间的患者队列进行分析，比较2014年引入INM前后的患者情况。研究纳入了所有H&H分级3-5级的aSAH患者，年龄18-90岁。排除了入院时即存在脑血管痉挛、发病5天以上或发病7天内早期死亡的患者。此外，细菌性动脉瘤、创伤性假性动脉瘤以及AVM血流相关的动脉瘤也予以排除。
治疗流程
患者确诊后48小时内通过手术夹闭或者接入栓塞的方式对动脉瘤进行妥善处理，随后在NICU进行监护。有意识障碍者接受INM监测。ptiO2以及CMD探头放在破裂动脉瘤同侧。如果时中线部位动脉瘤，则放在出血负荷较多的一侧。探头通常放在大脑前中动脉供血的分水岭区，即冠状缝前方，中线旁开4.5cm处。
DCI定义
经典DCI定义：按Vergouwen等的标准，为新发神经功能障碍或GCS下降≥2分，持续至少1小时，排除其他因素。
功能DCI定义：在采用INM前，对于昏迷患者使用灌注CT检查来进行功能性DCI评估，定义为血供区域的灌注缺损，即CBF/MTT不匹配。采用INM后，DCI的定义扩展为氧合危机（ptiO2<10mmHg）以及代谢损害（乳酸/丙酮酸比例≥40）。
DCI治疗
一旦明确诊断后，即启动一线治疗，包括使用去甲肾上腺素诱导性等容高血压（iHTN，≥180mmHg）。
iHTN治疗无效者，重新进行灌注CT评估。如果发现持续性灌注不匹配，则启动二线血管内拯救性治疗，使用球囊对痉挛血管进行扩张。
微导管持续灌注尼莫地平则作为三线治疗，同时辅以静脉内替罗非班和镇静治疗，直至撤管。（图1.）
图1. 所有接受DCI治疗的患者均每日进行评估，在采用INM前，为灌注CT；INM后则结合灌注CT以及INM。
预后评价
主要终点为发病后12个月的GOSE评分，二分为预后不良（GOSE 1-4）以及预后良好（5-8）
研究结果
患者特点
2010年1月至2018年12月期间，无INM期内共纳入96例患者，有INM期内共纳入94例患者。两组基线状态如图。44例患者（46.8%）接受了INM（ptiO2以及CMD）。INM平均在出血后2.0±2.5天内实施。无INM期和有INM期内，接受iHTN的患者数分别为51例（53.1%）和56例（59.6%），血管内治疗数分别为23例（24.0%）及29例（30.9%），均无统计学差异。（图2.）
并发症
在有INM期内脑脊液感染有上升趋势（20.2% vs 11.5%，p=0.098）。10例患者放置探头后出现颅内出血，其中1例需要手术清除。均为双抗治疗期间出血。
主要终点
有INM期与无INM期相比，患者12个月GOSE预后良好率升高，分别为53.8%及39.8%。二分类变量的二元logistic回归分析显示了有INM期内患者预后更好的趋势（OR 0.60，95%CI 0.33-1.09，p=0.094）。有序logistic回归分析（以改良Fisher分级，H&H分级，DCI发生作为预测因子的协变量）显示两组GOSE分布之间有显著差异（OR 4.86, 95% CI −1.17 ~ −0.07, p = 0.028）。（图3.）
次要终点
有INM期与无INM期相比，两组患者死亡率无差异；首次DCI治疗的时间平均提前2.2天，p=0.002；无症状性梗死发生率显著降低 33.3% vs 12.8%，p=0.001；DCI相关的脑梗死发生率显著降低，44.8% vs 22.3%，p=0.001。
解读
本研究中对实施INM前后两个时期的高级别SAH患者队列进行了分析，结果发现实施INM，并采用扩展的DCI定义有助于早期发现可逆转的DCI。这有助于早期开展DCI治疗，减少脑梗死，从而提高患者预后。进一步的亚组分析显示H&H 3级的患者潜在获益更大。INM的实施也能有效减少CT检查数量和电离辐射负荷，并减少繁琐的转运流程。
值得注意的是，该研究中心针对DCI的治疗措施，如诱导高血压、持续动脉导管灌注等仍有争议。在不同的中心之间难以复制。采用INM指导治疗也存在空间分辨率有限、临床阈值合理性以及实施技术上的困难。此外，研究的局限性包括观察型的设计、时间跨度大、部分预后资料为回顾性、以及无法采用盲法，干扰因素众多等。
结论
有创神经功能监测用于高级别的aSAH患者可有助于早期发现并治疗DCI，并改善患者功能预后
译者简介
杜倬婴，博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。
