为减少ICU住院时间(LOS)和总住院时间可以减少患者医疗费用并降低医疗机构成本开支。在本研究机构接受开颅手术切除幕上脑肿瘤、Chiari畸形减压或微血管减压术(MVD)的患者，历来都在ICU术后康复，以便密切观察。然而，将此类患者放置在ICU会占用床位，当ICU内没有床位供需要术后监护的患者使用时，会限制手术病例量。此外，手术后自动将所有术后患者置于ICU限制了医疗机构对社区医院转送急重症患者和急诊室重症患者的收治能力。

    尽管对所有开颅患者均进行常规ICU监护，但并非所有患者都存在高风险的术后神经功能衰退。一项回顾性研究分析了从2010年4月到2011年3月间400名在MGH接受开颅手术成年患者，糖尿病、术中大量失血、手术时间长患者存在更高的风险，更需要ICU级别的术后护理。此外，作者发现400名患者中只有140名(35.0%)需要ICU级别的监护，另有33名（8.3%）患者只需要静脉药物控制血压。目前尚不清楚既往健康、脑部病变较小和/或手术时间短的患者术后是否可以绕过ICU直接转入较低监护级别的病房。

    本文作者在其机构开展了一种安全过渡路径（Safe Transitions Pathway，STP），选择特定脑肿瘤、Chiari畸形减压、MVD的患者在PACU复苏后，直接进入低级别监护病房，过渡型神经监护病房（neuro-transitional care unit, NTCU），而不是直接进入ICU。在NTCU，护理人员的比例为2-3病患/护士，而ICU为1.5病患/护士；神经系统检查和生命检查可以每2小时进行一次，而在ICU是每小时进行一次；进行24小时的心电监护。

病患筛选

1)年龄≤65岁，无需ICU级别监护的重大疾病；

2)常规开颅手术，如果是脑肿瘤，必须是幕上的；3厘米大小及以下；其他包括因三叉神经痛、舌咽神经痛和面肌痉挛而行微血管减压术及Chiari畸形减压术；

3)术中无不良反应事件，手术时间＜5小时，估计失血＜500ml，常规拔管。

    入组由神经外科主治医生决定。所有入组患者本应均为择期入院，但其中6例(6.4%)为紧急转院或从急诊室收治。在研究过程中，随着外科医生的熟悉，标准扩大到年龄超过65岁的患者、乙状窦后入路的患者和岩骨外侧或小脑来源的后颅窝小肿瘤的患者。

护理和临床团队沟通

    给NTCU和PACU的护理人员提供在职培训课程。具体流程术前访视时分发给病人。工作流的设计和宣传帮助神经外科主治医师、住院医师、护士和麻醉团队成员确定符合条件的患者群体，并强化预期的术后监测指南。电子病历(EPIC)的信息技术构建为研究提供专门的菜单，合格标准在计算机屏幕上有弹出窗口显示。每周向小组的所有成员分发病例清单。

临床和财务信息

患者均在2018财年入组。在电子病历系统获取临床信息，检查医院会计记录以获取财务信息。对病人和护士进行调查，以记录他们对该计划的满意度

    术后进入NTCU的患者均未升级到ICU监护水平。NTCU组无死亡，住院期间无患者需要二次手术(95% CI 0%–3.9%)。较之常规监护组，NTCU患者的30天再入院有减少的趋势(1.2% [95% CI 0.0%–6.8%]和5.1% [95% CI 2.5%–9.1%]，p=0.058)。平均每个病例节省了1.20天的ICU住院时间。NTCU患者术后平均住院时间减少了0.25天。在2018财政年度，94名接受NTCU治疗的患者实际节省的直接费用为422,128美元。

    研究结果表明，对于所有接受开颅手术的患者来说，NTCU的采用是一个可以节约成本和安全的选择，而无需常规的术后ICU住院。事实上，在PACU复苏后，手术后直接收治NTCU可能比直接收治ICU更好，因为接受NTCU护理的病人较少因隐私和噪音而抱怨。与常规路径相比，NTCU患者的LOS缩短了1/4天。NTCU患者每例实际节省费用超过4000美元，且无不良事件发生。此外，NTCU和PACU的护理人员对护理这些术后患者持积极态度。

    考虑到开颅术后可能发生的潜在严重后果，如术后血肿，人们对于开颅术后早期出院的犹豫是可以理解的。然而，研究表明，最严重的并发症发生在手术的几个小时内，而不是几天内。此外，更长的住院时间并不能预防亚急性和延迟性并发症，如伤口感染或脑脊液漏，导致30天内的再入院。由于住院时间越短，医院获得性感染(如尿路感染)就越少，深静脉血栓和肺炎等并发症也就越少，住院时间越短，成本也就越低。

    将相对常规的颅脑手术收治NTCU患者的一个无法衡量的优势是，ICU病床可以为需要资源和护理的患者打开，而这些资源和护理只能在ICU提供。共释放了113天ICU时间，这可能对卫生系统产生重大的积极影响。平均而言，每个案例节省4491美元的直接费用，全年总共节省了422,128美元。只有29.9%的潜在符合条件的患者在该途径中登记，这表明增加病例数量仍有显著的机会节省额外的成本。

    该模型有一些需要考虑的限制。首先，PACU与高成本有关，额外的PACU时间可能会产生一些费用，抵消绕过ICU入院所带来的一些经济效益。需要进一步评价，以确定延长PACU的逗留如何影响节省的费用总额。其次，STP模型导致护士的监护减少，这在理论上可能使患者在术后立即处于危险之中。尽管罕见，但如果诊断延误，神经外科术后的并发症，包括术后血肿或癫痫，可能是毁灭性的。然而，本研究显示，适当选择的患者术后并发症很少，并不需要将监护提升到ICU水平。第三，直接收治NTCU可以利用所有的NTCU床位，但可能延迟ICU病人转出，抵消所节省的费用。然而如果NTCU的床位多于ICU，就不太可能出现该情况。最后，病人满意度和再入院率率的差异未能达到统计学意义，这是由于有限样本容量和护理人员调查。