亚专科
导读
神经外科手术中经常需要脑室穿刺，在没有导航的情况下，神经外科医生必须依赖颅骨测量标记进行脑室穿刺。美国田纳西州Vanderbilt大学医学中心的Morone等对一系列常用的脑室穿刺通路进行了历史回顾，并附上3D透视图，以便于读者对其中包含的颅脑测量参数有一个全新的认识。文章发表于《Operative Neurosurgery》杂志。 Ref：Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1;18(5):461-469. doi: 10.1093/ons/opz194.PMID: 31420653 前方穿刺点 01 Kocher's 点 历史 以瑞士神经外科医生Emil Theodor Kocher（1841-1917）命名。而首次报道通过该点进行脑室穿刺的是Cushing和Tillmanns。 用途 用途广泛，是进行急诊脑室外引流最常用的位点以外，它还可用于脑室腹腔分流的脑室端穿刺、内镜下三脑室造瘘、内镜下胶样囊肿切除、以及内镜下脑室内血肿清除。 定位 钻孔点位于鼻根上后方11cm，中线旁开3cm处。一般位于瞳孔中线上，冠状缝前方1~2cm处。该点位于矢状窦旁，运动皮层前方，因此避开了颅内的关键区域。 方向 垂直于同侧内眦和外耳道的相交线。 置管深度 通常在皮面下方6cm处，或直至穿透同侧侧脑室前角。导管头端位于Monro孔处时，脑脊液引流效果最佳 左右 一般在右侧进行穿刺，以避开功能区。根据不同的病变以及手术目的，左侧也可选用。 评价 虽然广泛使用，但并非完全准确，失误率可在4-40%。 02 Kaufman's 点 历史 由Kaufman和Clark首次报道 用途 该点可以经前额快速到达脑室系统，进行紧急脑脊液引流 定位 鼻根上方5cm，中线旁开3cm处 方向 瞄准中线、枕外隆突上方3cm处。 置管深度 距皮肤表面7cm，进入同侧侧脑室额角 左右 根据病变位置，双侧均可 评价 优点是可以快速清理头皮而无须理发，但同时也有损美容，因而实际很少使用。据报道成功率可达90% 03 Paine's 点 历史 由同名神经外科医师1988年报道 用途 首次用于额颞开颅动脉瘤夹闭术中直接穿刺脑室引流脑脊液。有些患者，如TBI，开颅后脑水肿显著，可用此法穿刺脑室，以减少术中脑组织牵拉 定位 剪开硬膜后，前颅底上方2.5cm，外侧裂（以侧裂浅静脉为标志）前方2.5cm处。两线相交，分别构成Paine’s三角的前肢和后肢 方向 电凝软脑膜后，导管垂直脑凸面进入 置管深度 距皮层4~5cm，或直至抵达同侧额角 评价 尚无研究评价其安全性和有效性。但不少作者担心其有损伤Broca区、尾状核头部以及丘脑的可能。 Hyun等的改良Paine's 点 Park和Hamm的改良Paine's 点 04 Menovsky's 点 历史 由同名医师于2006年报道 用途 可在经眉弓切口眶上开颅时进行脑室穿刺，以在脑水肿显著时减压，便于去除颅骨 定位 眶上开颅关键孔处 方向 穿刺道与中线平面呈45°，眶耳线平面向上20°方向 置管深度 5~6.5cm，或直至到达同侧额角 评价 作者报道的10例患者，5例尸头中，第一次穿刺成功率为87%。 05 Tubb's 点 历史 由同名医师2009年首次正式命名报道，但之前已见与文献描述 用途 可在紧急情况下，使用腰穿针经眶穿刺脑室减压 定位 针尖位于上眼睑下方（左右均可） 方向 穿刺道与眶耳线平面呈向上45°，中线平面呈20°方向。针尖在瞳孔中线稍内侧、眉弓稍后侧方向穿透眶顶壁 置管深度 进针8cm，可达同侧脑室 评价 由于无须钻孔，此法速度最快。但由于是盲穿，且有眼球损伤的风险，因此很少实际使用，也没有评价性研究 后方入路 01 Keen's 点 历史 由同名外科医师1890年报道 用途 用于大部分后颅窝手术中脑脊液引流，大部分情况下，该点位于术野中。也用于脑室腹腔分流 定位 耳廓上方以及后方2.5~3cm，左右均可 方向 垂直于枕叶皮质，略偏头端 置管深度 4~5cm，直至抵达同侧脑室三角区 评价 既往也称为顶后点，文献报道使用较多，但尚无准确率评价 02 Frazier's 点 历史 由同名外科医师1928年报道 用途 一开始是硬膜外三叉神经切断术治疗三叉神经痛的体表标志。现用于后颅窝手术术中引流脑脊液快速减压 定位 枕外隆突上方6cm，中线旁开3~4cm，对应顶骨人字缝上方区域，左右均可 方向 导管向内、向上，瞄准对侧内眦上方4cm处 置管深度 进入5cm可达同侧脑室，脑脊液流出后，移除导管内芯，继续进入5cm，共10cm 评价 Lee使用MRI影像模拟该入路，成功率100%。尚无实际病例中的成功率报道 03 Dandy's 点 历史 1918年由Dandy最早报道 用途 最先用于经枕部脑室造影。现用于枕部或乳突后方开颅的患者术中脑脊液引流。可在开颅过程中按术前计划实施，更多用于颅高压的患者的术中非计划脑脊液引流 定位 可枕外隆突上方3cm，中线旁开2cm，对应人字缝下方枕骨区域。左右均可 方向 对准眉间上方2cm处 置管深度 4~5cm可见脑脊液，导管应位于同侧脑室体部 评价 Lee等通过磁共振数据模拟10例患者，成功率100%，但没有真实病例的评价性研究。值得注意的是，此处与视放射毗邻，因此理论上有视野损伤的风险 04 Sanchez's 点 历史 由同名外科医师2014年报道 用途 用于穿刺侧脑室颞角，作为孤立脑室引流，或内镜下抵达颞叶内侧结构的入路 定位 可枕外隆突上方5.6cm，中线旁开2.7cm，左右均可 方向 穿刺通道与经穿刺点的旁矢状面（平行于正中）向外呈5°角，向下与眶耳平面呈30°角 置管深度 5cm，可及脑脊液，继续进入4-5cm(共9-10cm)可进入同侧颞角 评价 Sanchez等在9例尸头标本上完成18次穿刺，成功率100%。没有真实病例中的评价性研究 小结 神经外科医生应熟练掌握这种脑室穿刺入路及相应的颅骨测量标记，以应对各种急诊以及择期手术中需要脑脊液引流的情况。 译者简介 杜倬婴，博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。
