引言：卒中后癫痫（PSE）是脑卒中后的重要后遗症，已有证据表明PSE会增加卒中后死亡风险，并与卒中后不良结局存在关联。尽管通常认为PSE易于治疗，但许多患者未能实现癫痫发作的完全缓解。瑞典哥德堡大学的Johan Zelano医生对PSE相关的问题作了文献综述，发表在2020年1月的Epilepsy Behav 杂志。

文献地址：DOI:10.1016/j.yebeh.2019.04.026.  

  在过去的几年中，大型流行病学研究表明，卒中后癫痫（PSE）也许比以前所认为的更为普遍。在混合型卒中的队列研究中，PSE累计发病率为6.4-7.3%，10年内发病风险（假设仍存活）为12.4%。卒中后晚期癫痫发作的定义是：卒中后一周或两周以上的无诱因癫痫发作。随着脑卒中后生存率的提高--PSE对脑卒中患者生活的影响成为一个越来越重要的问题。PSE对卒中康复有哪些影响？癫痫发作是否会加重卒中后的神经功能障碍？PSE对生活质量（QoL）的影响是什么，PSE对死亡率的影响是什么？

癫痫反复发作，对癫痫发作的恐惧，反应性抑郁或焦虑，抗癫痫药物（AED）的副作用都可能是 PSE干扰卒中后康复的结果。在最近一项meta分析中，作者注意到，在纳入的文献中：9/12项研究描述了卒中体积大小或严重程度与PSE风险之间的关联。在迄今为止最大的卒中康复研究中，通过在多因素分析中调整缺血性卒中的严重程度指标，发现PSE与不良功能预后存在关联。但该研究队列均为年轻的卒中患者，因此不具有普适性。一般来说，由于卒中严重程度是PSE的重要危险因素，因此很难明确癫痫发作对阻碍康复的确切影响。

抗癫痫药物（AEDs）的副作用对康复也有潜在威胁，药物副作用可能会阻碍患者参加运动康复训练和认知功能康复训练。到目前为止，这个问题尚无统一结论。Neuurology的一篇评论指出，在一项对ICH患者进行的早期研究（CHANT）中，苯妥英钠常用于预防癫痫发作，在接受苯妥英钠治疗后，患者的功能康复更差。但在随后的一项研究（ERICH）中，左乙拉西坦的使用已比较普遍，因此没有观察到明显的功能恶化。在一项较小型研究中，Gilad和同事发现：ICH患者中，使用丙戊酸治疗的患者功能康复优于未使用的患者。到目前为止，关于AEDs的副作用是否会阻碍卒中患者康复这一问题仍未解决，因此，目前最好的办法是对PSE患者进行抗癫痫治疗，并且有针对性地选择AEDs——使患者在获得癫痫发作缓解的同时具有最小的药物副作用。

  大多数研究在描述卒中后功能结果时，都集中在整体功能或有明确缺陷的功能，如运动、语言功能。De Reuck在2006年进行的一项试验，将PSE患者与卒中后仅有单次发作的患者或仅有卒中的患者进行比较.尽管单次发作和PSE患者的mRS评分均高于一般卒中患者，但只有PSE患者的MMSE评分较低，这表明认知功能可能是未来PSE研究的重要指标。同组的一项有趣的后续研究表明，认知功能可能在腔隙性脑梗塞和随后的癫痫发作患者中尤为重要。作者比较了腔隙性脑梗塞后有癫痫发作和无癫痫发作的患者，癫痫发作的患者虽然通过NIHSS评估残疾程度较低，但他们比无癫痫发作的患者对家人的依赖性更强，且MMSE评分更差。不足之处在于，该研究方法不能评估癫痫发作前或卒中前是否存在神经功能恶化。重要的是，接受AED治疗和未接受治疗的患者之间的MMSE评分并无差异，这说明结果并非是抗痫药的副作用导致。

表1卒中后PSE与功能结果的关联。按PSE患者人数排列的研究。多变量表示对卒中严重程度进行某种形式调整的分析。+：显著关联，-：无关联，空：未执行。

癫痫病学的一个传统观念是，除了癫痫持续状态，癫痫发作不会造成脑损伤。Todd麻痹可能持续很长时间，但神经网络最终会恢复正常。不过一些研究者的观察结果可能会挑战这一观点。1992年，Bogousslavsky报告说，48例卒中后出现首次癫痫发作的患者中，有10例（21%）出院时神经功能出现持续恶化，衡量标准是神经系统检查的定性描述和无法进行发作前能执行的活动。2006年，De Reuck也做了类似的观察，在72例脑卒中后因癫痫发作住院的患者中，51%的患者出院时神经功能出现恶化。对于整个随访队列，入院时mRS的中位数为3，两周后已增加到4。2015年，Bryndziar公布了1990-1994年35例卒中患者的数据，记录显示卒中后的平均mRS为2.9，但在他们出现第一次癫痫发作后，mRS为3.3。

  随后的一项MRI研究发现，新发卒中可能可以解释某些病例中持续的神经功能恶化。同样，癫痫反复发作也可能出现类似变化。尽管如此，这些观察结果还是令人担忧，并需要更多的研究来验证。众所周知，脑卒中后的功能改善可持续两年，因此，血管病变周围的神经网络特别容易受到癫痫活动的影响。如果是这样，就更加需要重视对PSE患者的癫痫发作进行预防。

  专门描述PSE患者生活质量（QoL）的研究较少见。Creutzfeldt等人研究了27例卒中和大骨瓣减压术后的PSE患者，其中，30%的患者出现了难以控制的发作。Arntz和同事研究了537例50岁以下卒中患者的QoL。54例PSE患者中约27.6%的患者将其QoL评价为低，而无PSE的患者则为12.6%。在调整卒中严重程度的多因素回归分析中，PSE并非预测不良QoL 的独立危险因素。

  在Winter等人最近对374例卒中患者（23例发生PSE）的研究中，癫痫发作频率、抑郁和残疾都是不良QoL的预测危险因素。该研究之所以有趣，是因为它详细描述了AEDs的使用情况，根据该研究，39%的PSE患者使用了两种或两种以上的抗痫药，这似乎略高于其他研究中所描述的，AEDs的副作用可能导致了不良QoL的结果。然而，这项研究说明了对PSE的发作控制可能会潜在地改善QoL。

  在新诊断的癫痫患者中，几乎有三分之二的人认为可以实现癫痫的发作缓解，而卒中后癫痫更以易于治疗而著称。但如Winter最近的研究中,AED多药治疗的患者数量所说明的那样，并不是所有的患者都能轻松地获得癫痫发作缓解。文献综述(图1)显示，许多前瞻性临床试验都报告了较高的癫痫发作缓解率。临床试验对PSE患者的选择可能偏向于容易治疗的患者。例如，与一般卒中后的生存率相比，一些试验的生存率非常高，一些试验排除了预期寿命少于1年或有癫痫持续状态病史的患者。考虑到这些局限性，这些前瞻性试验还是可以反映出PSE在神经生物学上可以达到的癫痫发作缓解的水平。要么PSE并不像之前描述的那样容易治疗，要么许多医疗系统的治疗目标需要提高。

图1 关于癫痫发作缓解率的前瞻性和回顾性研究中。随访时间不同。竖线表示新诊断的癫痫患者，实现一年无发作的比例。

  脑卒中后的死亡率普遍较高，反映了大多数患者的年龄较高，PSE患者也不例外。Hesdorffer和同事描述了PSE患者10年的死亡风险为71.6%(95%CI:61.0-81.4%)。在瑞典一项更大规模的PSE患者研究中，PSE首次发作后的5年生存率更高--45%。

  一个有争议的问题是PSE是否会增加死亡风险。在瑞典的研究中（n = 106,455名卒中患者，7440名PSE患者），在考虑了卒中严重程度和年龄等因素后，调整后的死亡风险比（HR）为1.36（95%CI:1.20-1.55）。Arntz等人的另一项研究(631例卒中患者，76例PSE)也发现多因素分析中死亡风险增加，其他较小的研究也是阴性的，但至少根据瑞典研究中检测到的HR，它们可能在卒中后本已很高的背景死亡率下，检测到死亡增加的能力严重不足。

      PSE发生后死亡风险增加的原因可能是什么？癫痫发作可能是原因之一，血管疾病也可能是原因之一。我们根据2005-2010年瑞典卒中患者的死亡证明评估了死亡原因，并将PSE患者与非PSE患者进行了比较。在一项样本量大于4000的死亡队列中，大多数患者--60%（95%CI：58.9%-61.9%）--死于循环系统疾病，这与无PSE患者的比例非常相似。癫痫、癫痫持续状态或癫痫发作被列为17%（15.6%-17.8%）病例的死亡原因或潜在原因。瑞典的尸检率很低，死亡证明不是一个完美的主要来源，特别是对于老年人的突然死亡。尽管如此，研究结果在一定程度上表明，在努力提高PSE患者生存率的过程中，癫痫发作控制和血管风险都是需要考虑的重要因素。其他研究者也报道，血管疾病是PSE患者死亡的重要原因。如何减轻PSE的血管风险尚不清楚，需要更多的研究。在一般癫痫患者中，一些酶诱导型AEDs会增加血管事件的风险。这些药物也会干扰继发性卒中的预防治疗，如果可能的话，避免使用这些药物，至少可以避免PSE患者血管风险的恶化。

  关于PSE预后的文献有较大异质性。卒中的检测、卒中后的存活率以及康复方面的目标在过去的几十年里都有了很大的提高，这使得特别是老的研究的普适性受到质疑。尽管如此，一个有趣的画面出现了：PSE患者在卒中后可能有不良的功能结果，但需要更多的研究来澄清癫痫本身对康复的影响。更重要的是，研究还应试图确定PSE在康复中的需要特殊关注的点和减轻PSE影响的措施。具体来说，有迹象表明，PSE患者的QoL可能比其他卒中患者低，尤其是如果不能实现癫痫发作缓解。这强调了实现癫痫缓解的重要性，其治疗方式与其他原因的癫痫完全相同。未来的研究还应该着眼于评估精神合并症的治疗等干预措施是否可以改善QoL。此外，有必要定性地描述PSE患者所面临的功能障碍。关于死亡率，PSE患者似乎比一般脑卒中患者的存活率更低，许多死亡是由血管原因造成的。因此，未来的研究重点在于PSE的干预措施，以减少该患者群体的血管风险。