创伤性脑损伤（TBI）是发病率和死亡率的主要来源，2013年急诊就诊、住院治疗和死亡人数为280万。格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分的重症脑外伤（sTBI）患者的急性神经外科治疗包括开颅术，以清除血肿等或放置颅内压（ICP）监护仪。后者推荐用于所有sTBI患者和脑外伤基金会（BTF）进行的异常头部CT扫描。颅内压的增高与预后不良相关，因为它容易引起继发性脑损伤，要求准确诊断和及时治疗。

      尽管已有几项研究支持sTBI患者ICP监护仪的放置，但很少有数据能说明其最佳放置时间。在美国，BTF没有提供关于放置电感耦合等离子体监测器时间的建议。一项针对儿童患者的研究并未发现早期和晚期ICP监护仪放置的结果存在差异，但这项研究尚未在成人中进行。本研究的目的是（1）确定早期放置ICP监护仪与晚期放置ICP监护仪对sTBI患者预后的影响，以及（2）确定与晚期放置ICP监护仪相关的患者和损伤特殊因素。本研究假设早期放置ICP监护仪可以通过更快地识别颅内高压（IH）从而改善预后，从而可以更快地开始内科和外科治疗。

数据集的描述

      本研究使用2013年至2017年国家创伤数据库（NTDB）。国家创伤数据库由美国外科医师学会创伤质量改进计划运营，包括来自美国700多个机构的创伤登记数据。它采用国家创伤数据标准，该标准规定了特定数据元素的报告。数据摘要员经过培训以标准化的形式报告数据，并进行评估员间可靠性审计，以确保数据的一致性。

纳入标准

       年龄在18岁或18岁以上，头部简明损伤评分（AIS）为3、4或5分被标记，未在ACS创伤验证等级1或2的医院接受治疗的患者被排除在外，因为这些医院不被要求报告ICP监护仪的放置数据。在被转移到TQIP参与机构之前在外部医院接受治疗的ose被排除在外。那些在转移到TQIP参与机构之前在外部医院接受治疗的人被排除在外。随后确定了那些经历严重TBI（GCS 3-8）的患者。排除了因药物镇静或神经肌肉阻滞限制GCS评分检查的患者。还排除了住院时间（LOS）<2天的患者，因为这些患者更可能遭受灾难性的、无法存活的伤害。同时，那些拒绝接受维持生命治疗的晚期患者也被移除。

结局指标

  

      主要结果是院内死亡。次要结果包括非常规出院倾向，被定义为家庭以外的任何出院。在排除住院期间死亡的患者后，还评估了总的住院时间、重症监护室（ICU）住院时间、和机械通气天数，因为这些患者本来可以有比较低的住院时间。

   参与者临床特征描述

      2013年至2017年间，NTDB共发现807372名任何严重程度的TBI患者。应用排除标准后，5057名sTBI患者被纳入研究组。共有2690例（53.2%）患者放置了EVD，3027例（59.9%）患者放置了脑实质内监护仪，660例（13.1%）患者放置了两种监护仪。基线人口统计和外伤数据如表1所示。整个队列的ICP监护仪放置时间中位数为3.73小时（IQR 2.18-8.67）。大多数患者在入院后6或12小时内（分别为66.2%和81.5%）放置了颅内压监护仪。

住院死亡率

       住院期间死亡1665例（32.9%）。未经调整的住院死亡率，6h内组为34.0%，6h以上组为30.7%（p=0.018）。同样，12小时内组的未调整住院死亡率为33.8%，而12小时以上组为29.0%（p=0.005）。倾向性评分匹配产生1617对患者在抵达后6小时内或6小时以上接受ICP监护。两组死亡率分别为33.6%和30.4%（p=0.049）。当分析到ICP的时间作为一个连续变量并调整倾向评分时，与到ICP的时间和死亡率无关（p=0.776）。本研究还针对908对患者在抵达后12小时内或超过12小时内进行颅内压监测。两组死亡率分别为35.6%和29.0%（p=0.003）。

出院倾向

       绝大多数患者出现非常规出院（93.5%）。倾向性得分配对中，6h内组非常规出院倾向发生率为92.6%，6h以上组为94.4%（p=0.037）。比较12小时前后的ICP监护仪放置情况，非常规出院倾向更为常见（分别为93.9%和96.0%；p=0.042）。在二元logistic回归分析中，将ICP监测时间作为一个连续变量并调整倾向性得分，更大的时间与非常规出院倾向相关（OR=1.007，95%CI 1.000-1.013），接近但未达到统计显著性（p=0.058）。

住院时间和机械通气时间

       剔除住院期间死亡的患者后，平均住院时间为24.0天（IQR16.0-35.0），平均ICU住院时间为16.0天（IQR11.0-23.0），平均机械通气时间为12.0天（IQR7.0-18.0）。倾向性评分匹配产生了1124对匹配的患者，他们在到达后6小时内或6小时以上接受ICP监护。如图1a所示，晚期ICP监测组的医院住院时间、ICU住院时间和机械通气天数明显增加。当使用12小时cutoff进行晚期颅内压监护仪放置时，也出现了类似的结果。当将颅内压监护时间作为线性回归调整倾向评分的连续变量进行分析时，ICP放置时间越晚，住院时间（p<0.001），ICU住院时间越长（p<0.001），机械通气天数越长（p=0.042）。

图1使用6小时阈值（a）和12小时阈值（b）的早期和晚期颅内压监护仪放置患者的平均住院时间（LOS）、重症监护室LOS和机械通气时间。（颅内压，重症监护病房，住院时间）

早期颅内压监护及开颅手术的预测因素

       在Cox比例危险模型中，年龄、性别、GCS或ISS与6小时内放置颅内压监护仪之间没有相关性。如图2所示，开颅手术（HR 1.097，95%CI 1.037–1.160）和孤立性颅内损伤（HR 1.128，95%CI 1.055–1.207）与早期放置颅内压监护仪相关，而低血压与早期放置ICP监护仪呈负相关（HR 0.80195%ci0.725-0.884）。如图3所示，一个单独的Cox回归显示，在使用6小时（HR 1.103，95%CI 1.012–1.203）和12小时阈值（HR 1.121，95%CI 1.010–1.244）时，早期放置颅内压监护仪与开颅手术相关。

     尽管死亡率与早期放置ICP监护仪有关，但早期放置ICP监护仪可产生更多的常规出院、更少的机械通气时间、更短的ICU住院时间以及总的医院住院时间。早期发现和治疗IH可获得良好的疗效。

       先前的研究已经证明，在sTBI患者中进行颅内压监测可以改善预后。IH通过降低脑灌注压导致第二次脑损伤，这限制了血液流动和氧合到其他可行的脑组织。在严重的情况下，会发生脑疝，很快就会致命。恰当的ICP治疗可避免IH，这已被证明可降低sTBI患者的死亡率并改善其功能预后。BTF指南的第4版提供了IIB级建议，即所有可挽救的sTBI患者应监测颅内压。尽管许多研究已经评估了与ICP监测相关的结果，但没有一项研究系统地评估了成人ICP监护仪放置时间的选择。本研究中发现，虽然死亡率的增加与早期放置ICP监护仪有关，但早期放置ICP监护仪的结果，如医院总住院时间、ICU滞留时间和机械通气时间，都明显好于晚期放置ICP监护仪。还发现低血压与早期放置ICP监护仪呈负相关。本研究结果表明，在可能的情况下，ICP监护仪应放置在展示后6小时内，但需要前瞻性数据来验证这一点。

      尽管目前可用于指导ICP监护仪放置时间的数据有限，但已有大量文献表明ICP监护仪与降低死亡率和改善预后相关。虽然大多数研究支持在sTBI患者中使用ICP监测，但也有一些研究发现了有争议的结果。Chesnut等人进行了一项多中心随机对照试验，研究与影像学和临床检查管理相比，放置ICP监护仪和保持ICP小于或等于20 mmHg的效果;前者与死亡率、功能性结局或LOS无相关性。同样，Cremer等人在接受ICP监测的患者和未接受ICP监测的患者之间，没有发现功能结果或死亡率的差异。本研究通过比较两个根据ICP监护仪的使用而建立的一级创伤中心，对干预措施进行回顾性评价。然而，员工教育水平、综合ICU团队和医院资金的差异可能会混淆结果。与之前的研究相比，Sha等人发现当控制AIS和ISS时，ICP监测与存活率降低45%相关。为了明确建立ICP监测死亡率和功能预后的方法，需要进行大规模的多中心随机对照试验。目前的研究表明，ICP监测应迅速启动，以优化结果。因此，放置ICP监护仪的时间可能是一个重要的控制参数，以便将来研究其影响。

      IH的持续时间与较差的预后相关，sTBI和难治性IH患者的早期颅骨切除术与改善的长期功能预后相关。尽管可以预期，类似的早期ICP监护仪的放置可以通过更快速地检测IH和开始目标导向治疗来改善预后，但几乎没有经验证据支持这一点。理论上，TBI患者中普遍存在的早期凝血障碍可能导致与颅内设备放置有关的出血性并发症。此外，病人在暴露于侵入性颅内手术的压力之前，可以从最初的复苏和稳定期中获益，这通常需要增加镇静和镇痛以及术后头部CT。之前，Balakrishnan等人使用全国儿科ICU数据库调查儿科患者ICP监护仪放置时间。与本研究相似，他们将入院后6小时内的早期颅内压监护仪放置确定下来。早期ICP监测组的大多数患者的损伤和疾病严重程度明显加重，但即使控制了这些因素，早期ICP监测的位置与死亡率也有显著相关性。尽管他们没有发现早期ICP监测与ICU LOS降低之间的联系，但与机械通气天数较少有关。与本研究结果类似，Davidson等人发现儿童患者早期放置ICP监护仪与降低医院和ICU住院时间相关。然而，他们没有发现死亡率的差异。

       早期ICP监测与死亡率增加之间的关联，虽然只有微弱的统计学意义，但出乎意料。虽然本研究者试图用倾向性得分匹配将早期组和晚期组同质化，但研究的回顾性使其无法解释所有的混淆。有可能由于考虑到IH的可能性，更严重的损伤和更差的神经状态的患者更快地接受了颅内压监测。这一点得到了早期放置ICP监护仪的患者早期接受外科手术的支持，这可能是由于存在大量血肿。然而，次要结果都有利于早期放置ICP监护仪，这表明这种方法是有益的。出院倾向可作为功能性结局的替代物，这有可能得益于更快地确定颅内压升高。早期放置ICP监护仪的6h阈值是任意的，但在之前已经使用过。其他作者使用4h作为阈值，因此，本研究包括了将时间作为连续测量的分析。当评估持续放置ICP监护仪的时间时，与死亡率和出院倾向没有相关性。如果对结果存在真正的时间依赖性，这种关联是可以预料的。相反，ICP监护仪放置在医院住院时间、ICU滞留时间和机械通气天数上的时间依赖性是连续的。

      孤立性颅内损伤患者更容易接受早期颅内压监护，这并不奇怪，因为一些多系统损伤患者可能血流动力学太不稳定，或者需要针对不同损伤进行紧急手术干预。事实上，低血压患者不太可能接受早期ICP监护。开颅术与早期颅内压监护仪放置有关，如果担心持续性IH，可能与术后将监护仪放置在手术室的常见做法有关。

      本研究受到了几个因素的限制，其中许多因素是其回顾性和数据库使用固有的。根据是否有专门的神经重症监护室或神经强化治疗，对病人的ICU护理可能有很大的不同，治疗医院的容量也可能影响患者的预后。由于无法提供每位患者住院过程的详细描述，因此无法确定患者为何提前或延迟进行ICP监测。也无法获得国际比较项目的测量数据或国际卫生组织医疗干预措施的应用数据，这将有助于理解如何利用国际比较项目监测的信息。由于改善结果的不是ICP监测位置本身，而是对从中获得的数据的适当管理，这是相关的。如前所述，可能有一种倾向，即在较严重受伤的患者中更早地放置ICP监护仪。尽管作者试图通过建立能解释GCS和ISS的倾向性得分来解决这个问题，但研究的回顾性使得无法解释所有的混杂因素。最后，一个经过验证的功能性结局指标，如30天或90天随访的格拉斯哥预后量表，可能是比出院处理更可靠的功能状态决定因素，但这些数据是不可用的。

       虽然对ICP监护仪放置的实用性进行了广泛的研究，但很少有关于其最佳时间的信息。本研究结果表明，在患者就诊后6小时内放置ICP监护仪，可以缩短医院和ICU的住院和滞留时间，并提高常规出院率。本研究结果值得在多中心前瞻性研究中进一步研究。

译者简介

汪美华，毕业于上海交通大学，就职复旦大学附属华山医院，目前在胡锦教授团队里从事颅脑创伤及神经重症、脑血管病等临床及研究工作。