自发性脑出血患者常伴随出血破入脑室，对脑室出血情况的评估有助于了解这类患者的伤情和预后。Graeb评分是一种针对CT上脑室出血情况的简易评估量表。以往研究表明，Graeb评分与IVH体积和患者预后相关。然而超急性期（<6小时）的研究数据相对缺乏。加拿大Daniel-Alexandre Bisson等人评估了超急性期（<6小时）ICH患者Graeb评分与脑室出血量及预后的相关性，相关结果发表在2020年5月的STROKE杂志上。

文献地址：10.1161/STROKEAHA.120.029040.

       约40%自发性脑出血(ICH)患者会发生脑室出血（IVH），且IVH与患者脑积水发生率和死亡率增加有关。IVH量的大小反应了其严重程度，并且与患者的预后密切相关。借助计算机软件和人工校正分割的方法可较为准确的测算IVH体积，但该方法繁琐费时，在急诊情况下难以实施。原始Graeb评分（oGS）和改良Graeb评分（mGS）是针对CT上脑室出血的半定量评分，可作为IVH体积的替代指标，但是否适用于超急性期（<6小时）ICH患者尚不清楚。本研究旨在：1）评估超急性期ICH患者oGS和mGS的观测者间一致性；2）确定超急性期oGS和mGS与IVH体积的相关性；3）超急性期oGS和mGS评估患者预后的能力。

      本研究是一项多中心的回顾性研究。研究数据来源于STOP-IT和SPOTLIGHT研究。纳入标准：急诊行CTA检查的急性原发性自发性脑出血患者；排除标准：继发性脑出血(如血管畸形或肿瘤)，发病前使用抗凝药物，预计24小时内实施手术，预计放弃治疗，GCS评分<8。使用Quantomo软件并结合手动调整获取ICH和IVH体积的定量数据；采用组内相关系数(ICC) 评估oGS和mGS的观察者间一致性；将单因素分析结果中p<0.1的变量纳入多因素模型进行分析；不同多因素模型的最佳拟合度比较采用R2值。

      本研究共纳入141名患者，平均年龄65岁，男性78(55%)例，IVH 43(30%)例，发病至首次CT时间86 (69–170)分钟。与无IVH患者相比，IVH患者中脑叶型ICH比例较低，脑积水发生率较高，高血压病史比例较高，总出血量更大。

        oGS和mGS均具有较好的观察者间一致性（ICC分别为0.9, 95%CI:0.80-0.95；0.97, 95%CI:0.84–0.99）；oGS与mGS高度相关(R=0.92, p<0.01)；oGS和mGS都与IVH体积高度相关(R=0.71, p<0.01; R=0.79, P<0.01)。

        单因素分析结果显示，高龄、脑实质出血量大、IVH量大、ICH总出血量大、mGS>12和吸烟史与功能预后较差有关（p<0.05）。将p<0.1的变量纳入多因素分析（oGS>4或5符合纳入标准）。多因素分析结果显示，oGS >5, oGS >4, mGS >12，初始IVH量大和总ICH量大提示患者预后不良。

        模型最佳拟合度比较结果显示，模型C(初始ICH体积+mGS>12)预测患者预后效果最佳(r2=14.6%; AUC=0.73 [95%CI, 0.64-0.81])，剩下依次是模型D(初始ICH体积+初始IVH体积)(r2=13.7%; AUC,=0.72 [95%CI, 0.63-0.81]、模型B(初始ICH体积+oGS>4) (r2=13.0%; AUC=0.70 [95%CI, 0.61-0.80]、模型A(初始ICH体积+oGS>5)(r2=12.7%; AUC=0.70 [95%CI, 0.62-0.80])。各模型间AUC无显著性差异(p>0.05)。

Figure 1. 女性，70岁，发病后51分钟CT显示右侧丘脑出血，血肿周围水肿，第三脑室血肿阻塞伴脑积水；oGS评分7分，mGS评分19分

Table 1. 首次CT检查时有或无IVH的患者基线资料

Figure 2. 左上角：oGS评分和mGS评分相关性；左下角：oGS评分与IVH体积相关性；右下角：mGS与IVH体积相关性

Table 2. 功能结局不良的单因素分析

Table 3. 4种不良预后的预测模型

Figure 3. 4种预测模型的ROC曲线

Figure 4. oGS评分量表（摘自“Douglas A. Graeb, Radiology, 1982”）

Figure 5. mGS评分量表（摘自“Timothy C Morgan, Stroke, 2013”)

       超急性期oGS和mGS均与IVH体积和患者预后相关，可作为IVH体积的替代指标。此外，mGS观察者间一致性和与IVH相关性高于oGS，提示mGS可能优于oGS。

       1982年，Graeb等创立 Graeb评分法，从影像学角度对脑室出血进行评测。Graeb评分的具体方法如下 ：侧脑室 ：出现血迹或轻度出血为1分 ；脑室内出血一半以下为2分；脑室内出血一半以上为3分；脑室充满血液并扩大为4分 。第三或第四脑室：脑室内出血 ，脑室未扩大为1分；脑室充满血液并扩大为2分。Graeb总分(最高12分)=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分(见Figure 4)。

       2013年，Morgan等对Graeb评分法不合理的地方加以修改（第三、第四脑室积血的评分比例相对较低），并增加了其他的衡量指标（如枕角、额角和脑室扩张），提出了更为复杂的改良Graeb评分。改良Graeb评分标准具体如下：侧脑室：无出血为0分；出血量占脑室≤25%为1分；出血量占脑室25%至50%之间为2分；出血量占脑室50%至75%之间为3分；出血量＞75%为4分；若出现脑室扩大则再加1分。第三或第四脑室：无出血为0分；出血量≤50%为2分；出血量＞50%为4分；若出现脑室扩大再加1分。侧脑室枕角或颞角：无出血为0分；出血量≤50%为1分；出血量＞50%为2分；若出现局部扩大再加1分。mGS评分(最高32分)=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分+左侧枕角评分+右侧枕角评分+左侧颞角评分+右侧颞角评分（见Figure 5）。

       以往研究证明，oGS和mGS稳定可靠且与IVH量和患者预后相关，但缺少超急性期Graeb评分的数据。本研究首次证明超急性期ICH患者oGS和mGS也具有较好的观察者间一致性，且与IVH体积和患者预后相关。

      oGS和mGS的效能孰优孰劣存在较大争议。本研究中，mGS观测者间一致性和与IVH相关性均高于oGS，但在预测患者预后不良方面，oGS>4比mGS>12具有更高的敏感性(67% vs 56%)，提示oGS可能更适合作为患者预后不良的筛查工具。此外，本研究IVH量大与预后不良有关，而是否存在IVH与预后无关。这可能与本研究中IVH量较小[6.5 cc(2.2–14.6)]有关。较小的IVH体积是否影响患者预后存在争议，有研究表明少量IVH（oGS<5分）并不影响患者预后。