亚专科
10.1136/neurintsurg-2019-015528 研究背景 自发性脑出血（ICH）致死率和致残率高，30天的死亡率约为40%，6个月时幸存者中只有约20%的患者功能独立。最近的大规模临床试验研究了各种改善幕上ICH患者预后的内外科策略，但均未证实有效。虽然MISTIE试验同样没有证明总体预后受益，但它证明了有效减少血肿容积负荷（残留血肿＜15ml）可以改善1年预后。随着新技术和仪器的引入，血肿清除方法也在不断发展。本文报告了使用立体定向脑出血水下抽血(SCUBA)技术进行微创内镜脑内血肿清除术的6个月功能结果。 研究方法 从2015年12月到2018年10月，在单一卫生系统就诊的所有ICH患者均接受微创内镜ICH清除评估，符合条件的患者被分流到一家有ICH专项计划的医院。入选标准包括ICH≥15ml，年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，头颅CTA显示无血管畸形。 内镜下ICH清除采用SCUBA技术，该技术包含将19F（6.3mm）血管鞘立体定位到血肿腔，使用三通道硬性内镜以及通过内镜工作通道的辅助抽吸装置。内镜开始进入时采用低流速的冲洗，高吸力从血肿远端向近端抽吸，当大部分血肿清除后，增加冲洗流速清除剩余血肿。在手术结束前进行术中CT检查，以确保残留血肿不超过20%。 预定的主要结局是180天（±1个月）时的mRS，次要结局包括72小时和30天内有症状和无症状再出血、手术时间、30天死亡率、神经外科重症监护病房（NSICU）住院天数（LOS）、医院LOS、术后1天CT评估的血肿减少率和术后血肿≤15ml的患者比例。 研究结果 在2015年12月至2018年10月之间，有100例符合手术标准的患者接受了微创内镜ICH清除术，患者基本资料见表1。 术前平均（标准差）血肿量为49.7（30.6）ml，平均（标准差）手术时间为2.5（1.1）小时，平均（标准差）清除率为88.2（20.3）%，中位清除率为96.9%（IQR 85.5-99.6%），平均（标准差）术后血肿量为6.2（10.7）ml，86%的患者术后血肿残留≤15ml，14%残留＞15ml（表2）。 5例发生术后再出血，其中4例为无症状性，并且发生于72小时内。4例中的1例于术后第一天再次行内镜下血肿清除。1例于30天发生症状性再出血，该病例病理诊断为淀粉样血管病变，未再次手术。 46例远期预后良好（定义为mRS 0-3分）。出院时、30天和180天的死亡率分别为3%、9%和16%。NSICU中位LOS为8.5天（IQR 4.8-14），医院中位LOS为17天（IQR 9-24）（表3）。残留血肿＞15ml和≤15ml的患者中mRS≤3分的比例分别为28%和46%（图1）。 表1：患者基本资料及ICH严重程度评估 表2：手术相关资料 表3：预后评估 图1：患者在180天时的预后分布 研究结论 这项研究表明，微创内镜ICH清除配合辅助抽吸可以安全、有效地应用于ICH患者，有利于患者的远期功能预后。有必要在随机临床试验中对该技术进行进一步评估。 讨论&心得 这是第一项关于使用辅助抽吸装置进行微创内镜ICH清除术后的远期功能预后数据的研究。这项技术是安全的，100例中仅4例在72小时内发生无症状性再出血，仅1例于术后30天发生症状性再出血（无需再次手术干预）。这项技术是有效的，平均血肿清除率为88.2%，术后平均血肿残留量为6.2ml，86%的患者血肿残留≤15ml。 内镜下ICH清除曾在多项临床试验中进行，研究者们尝试把内镜手术技术标准化，比如本研究中提到的SCUBA技术。这项技术的目的在于最大化内镜手术的安全性和有效性，其主要原则包括使用辅助吸引装置，如Apollo或Artemis装置，以实现控制性吸引，保持足够的湿度进行内镜操作，以及在手术结束时进行细致的腔内止血。 在MISTIE试验中，立体定向溶栓的一个主要缺陷是不适用与有血肿扩大倾向的患者（如CTA上有斑点征），其血肿必须是稳定的。而SCUBA技术对患者的选择范围更广，对MISTIE技术风险较高的患者同样可以接受SCUBA，并且可以更早的进行血肿清除，有研究证实8小时内清除血肿有利于患者的功能预后。 ICH的治疗需要一个集中式的治疗模式，如本研究中，符合内镜手术标准的ICH患者会被分流到具有丰富经验的专门的ICH治疗中心，以期得到最佳的治疗。MISTIE3期试验已经证实了手术经验对实现手术目标的重要性，而这影响到患者的功能预后。集中式治疗模式的目标除了使患者得到最佳的微创内镜手术治疗，还包括最佳的重症监护治疗。 本研究也有一些局限性。这是一项由小群体医生使用单一技术进行的单中心回顾性分析，缺乏非手术的对照组以比较手术的结果。结果分析未采用盲法，且未经校正。在整个最初的试验过程中产生的结果不可避免的受到手术医生以及参与治疗的团队成员的培训效果的影响。基于这些原因，作者表示这项研究的结果不能广泛的应用，鼓励进一步开发本研究中描述的治疗策略，目的是在随机临床试验中进行正式评估。 译者简介： 伍碧武，神经外科博士 复旦大学附属华山医院神经重症主治医师，硕士导师华山医院神经外科张义教授，目前在读博士，导师华山医院周良辅院士。主要从事高血压脑出血方面的临床和科研工作。
