在房颤患者中，出血风险是临床医生撤回抗凝治疗的主要原因。新型口服抗凝剂（NOACs）可降低缺血性卒中和出血风险，但其对合并ICH的房颤患者临床预后的影响尚无确定证据。本研究对全台湾的病例进行队列研究，比较华法林和NOACs的不良事件发生率，其结果发表于2020.6在JAMA Network Open杂志上。

【DOI：10.1001/jamanetworkopen.2020.6424】

研究背景

       颅内出血（ICH）是口服抗凝药的严重并发症，一旦发生ICH，总体死亡率很高。相较于未发生过颅内出血(ICH)的患者，既往曾发生ICH的房颤患者发生缺血性卒中的风险更高。先前的观察性研究指出，该类患者使用华法林可以降低缺血性卒中事件的发生。目前有较多大型随机试验和meta分析显示，新型口服抗凝剂（NOACs）不比华法林逊色，可降低缺血性卒中和出血风险，所以现有指南多推荐房颤患者使用NOACs进行抗凝。但目前尚无关于NOACs对合并ICH的房颤患者卒中事件及其他不良事件影响的可靠研究。

研究方法

 研究设计：
 队列研究

 研究地点：
 中国台湾

 研究人群：

病例招募：2012.1.1~2016.12.31
病例收集：4540例
研究对象：具有ICH病史和CHA2DS2-VASc评分的房颤患者

 暴露因素：
 服用华法林或NOACs

研究结局：

全因死亡率、缺血性卒中、ICH、严重出血事件和其他不良事件

研究目的：

研究结果

       本研究共纳入4540名患者，其中1047例患者接受华法林治疗，3493例患者接受 NOACs治疗。与华法林相比，NOACs能够降低全因死亡率、ICH发生率、严重出血事件发生率。但两组患者发生缺血性卒中的概率相当。进一步进行倾向得分匹配后，结果仍旧如此。

表1：倾向性得分匹配前，多变量Cox比例风险回归分析表明：与华法林相比，NOACs与全因死亡率、ICH、主要出血事件和不良事件发生率较低相关，但两组患者缺血性卒中的发生率相似。匹配后与匹配前结果基本一致。

表2：倾向得分匹配人群中临床终点的累积发生率曲线

表3：在亚组分析中NOACs和华法林相关不良事件发生风险的比较

研究结论

       在既往发生ICH的房颤患者中， NOACs能够显著降低颅内再出血的发生，也能减少严重出血事件的发生，但其并不减少缺血性卒中事件的发生率。综合起来看，与华法林相比，NOACs可能是合并ICH的房颤患者预防卒中的首选药物。

讨论与阅读体会

         在房颤患者中，出血风险是临床医生撤回抗凝治疗的主要原因。在对10130例患者进行的ORBIT-AF试验中，发现13.1%的患者存在口服抗凝剂的禁忌，其中，27.7%的患者曾发生过出血事件，18%的患者具有较高的出血风险，5%的患者既往有ICH病史。而NOACs的出现，极大降低了ICH事件的发生，拓宽了房颤患者卒中预防的治疗领域。曾两项全球性的注册试验分析发现，口服抗凝剂的使用率从2008年的52.4%上升到了2015年的71.1%，这一比率的上升主要得益于NOACs的出现。

译者简介