Ref：Intensive Care Med. 2020, 46: 93–96.

doi：org/10.1007/s00134-019-05865-x

    尽管气管插管技术已有4000多年历史，通过口插管进行正压机械通气也已有50多年的历史，但直到最近，人们才关注拔管后的问题，特别是吞咽相关的并发症。气管导管会穿过口咽、喉部和气管，可能导致喉和气管损伤、发声功能障碍和吞咽功能障碍。超过40%的内外科和心脏科患者会在拔管后出现误吸。当仪器评估证实吞咽困难伴误吸时，有关于肺炎的重要临床问题就出现了，这对重症监护室团队和其他临床医生，包括语言病理学家/治疗师（SLPs/SLTs）、耳鼻喉科医师、胃肠科医师、肺科医师和放射科医生等有着重要影响。不幸的是，不同的ICU和医院在筛查和诊断吞咽困难方面存在着很大的差异，这为研究和质量改进活动开辟了新的领域。本文会对ICU患者拔管后出现吞咽困难的一些问题进行讨论，并概述了多学科处理的机会。

    目前危重患者发生拔管后吞咽困难已经明确的机制有六种，包括创伤、神经肌肉无力、感觉异常、认知障碍、胃食管返流和呼吸-吞咽不同步。插管持续时间也与这些机制有关。每种机制都可能单独导致吞咽困难；然而，严重吞咽困难往往涉及多种机制。ICU和病房的护士筛查在识别由这些机制引起的吞咽困难的症状和体征方面起着至关重要的作用，包括咳嗽、哽噎、湿音质、流口水以及难以吞咽不用黏稠度的食物和液体，这些通常提示需要进行正式的评估。此外，护理人员常常会在进食期间提供监测和协助，并鼓励完成语言治疗师推荐的练习。

    咽部是呼吸和吞咽的共同通道，因此需要密切监测。健康成人在吞咽时，呼吸-吞咽动作之间是相互协调的，吞咽时气道关闭，但在气管导管的存在下，吞咽会就受影响。这种紧密交联，特别是在吞咽过程中保护气道的解剖运动，可能会在危重病时因插管和肌肉无力而中断。据报道，健康成人在给予吗啡和咪达唑仑后对呼吸吞咽协调性有不利影响，这对危重患者有潜在的重要意义。另外，扩大对拔管后呼吸-吞咽协调性的研究对于进一步了解有利于安全吞咽的参数也是极其重要的。与ICU团队一起，语言治疗师、耳鼻喉科医生和肺科医生是评估和治疗吞咽和气道功能、识别和治疗相关疾病的专家。

     在美国，语言治疗师筛查/评估的时机和过程是多样的，通常开始于拔管后24小时后。尽管延迟评估的原因尚不清楚，但这可能是对79名患者所进行的研究的结果，该研究表明，与24小时后的评估相比，患者拔管后即刻的“吞咽反射”延迟明显减少。然而，这项研究有许多局限性，一方面没有直接评估或可视化吞咽过程；另一方面，给予的液体团注不超过1ml，这与临床实际不相符。最近的两项研究评估了拔管后吞咽困难相关误吸的筛查，两项研究均使用3盎司水吞咽试验，而且如果患者合适的话两项研究均未延迟24小时评估：耶鲁吞咽方案和拔管后吞咽困难筛查。耶鲁吞咽方案以柔性内窥镜评估吞咽（FEES）为参考标准，在住院患者中（包括超过200名拔管后的ICU患者）有着97%的敏感性和49%的特异性。以耶鲁吞咽方案的3盎司水吞咽试验为参考标准，拔管后吞咽困难筛查方案在ICU患者中有着81%的敏感性和69%的特异性。这两种方法的结论是，患者的临床准备情况应作为筛查/评估的指标，而不是拔管后的固定时间。通常，护士会主导进行这样的筛查，但任何训练有素的临床医生都可能是合适的。无论采用何种吞咽困难筛查方法，在患者拔管后开始口服饮食时，都应使用包括临床医生对症状和体征监测在内的谨慎方法

     器械评估有5个目的：

   1）确认吞咽障碍的部位（口腔、咽还是食道损伤）；

   2）判断每种损伤的严重程度；

   3）确定营养摄入安全和合适的黏稠度，以及途径/方式；

   4）确定是否需要进一步评估；

   5）确定和评估代偿性干预措施（例如下巴夹）和治疗策略（例如锻炼）的有效性。

 FEES和视频透视吞咽研究（VFSS）是吞咽的两种器械评估，是吞咽困难评估的参考标准。FEES和VFSS检查不是通过/不通过评估；相反，是评估吞咽生理学的关键组成部分。与VFSS不同的是，FEES没有辐射，允许更长的评估周期来采样行为/吞咽生理，直接评估鼻咽和喉部。或者，VFSS提供口腔、咽和食道吞咽的视图，评估整个呼吸消化系统的吞咽功能。特别是在重症监护病房，FEES具有重要的优势，可以作为便携式床边评估，为潜在的喉部损伤和分泌物管理提供可视化评估。鉴于现代鼻内窥镜非常小（<3.0 mm），FEES也能很好的耐受，可以由受过训练的语言治疗师或耳鼻喉科医生在没有镇静或外用药物的情况下进行操作。因为语言治疗师治疗吞咽障碍，他们在直接评估患者中的作用是非常宝贵的。完成一次FEES检查的最低要求是清醒、合作的患者，并允许摄入液体和食物，同时心肺功能稳定，无大出血风险。

     吞咽困难与住院费用、住院时间和死亡率增加有关。早期筛查和评估吞咽功能可降低ICU患者拔管后的吞咽风险。为了有效地进行早期筛查和评估，涉及多个学科且训练有素的临床医生必须系统地整合解剖学、神经肌肉力量和感觉、认知、胃肠功能和呼吸吞咽协调性等内容。此外，跨学科护理对于解决患者拔管后吞咽困难的潜在并发症极其重要。