亚专科
· DOI: 10.1016/j.jns.2020.117000
研究背景
高血压是脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）的主要危险因素，它会导致微血管病变和穿支动脉的微动脉瘤形成。然而，高血压在脑出血中的作用还混合着其它复杂的原因，可能与其它继发性因素并存。不管潜在病因如何，降血压是脑出血治疗在急性阶段和长期二级预防的基础之一，尽管降压强度仍存在争议。对一些潜在的继发性病因的识别可能会改变脑出血的处理方式，例如血管病变或隐匿性恶性肿瘤，而鉴别原发性脑出血病因对预后有益，如脑淀粉样血管病（CAA）。目前尚不清楚患者入院时记录的初始血压是否能可靠地区分原发性高血压脑出血和其他原因所致的脑出血。因此，我们设计了这项研究，以检验入院时血压因脑出血病因不同而不同的假说。
研究方法
我们利用罗德岛医院布朗脑出血登记处前瞻性收集的数据进行了一项回顾性队列研究。病例包括从2018年2月16日到2019年2月15日，由两名神经重症和/或神经科主治医生确诊为自发性脑出血的患者。收集的数据包括患者人口统计学、合并症、质量指标、神经影像(包括CT、MRI、以及血管成像)和其它诊断试验。采用两种方式将脑出血患者根据病因进行分类：第一种，高血压性或非高血压性；第二种，高血压性、CAA相关，或其它原因。使用线性回归比较不同病因脑出血患者之间入院收缩压（SBP）和平均动脉压（MAP）的差异。然后，使用ROC曲线下面积（AUC）来确定入院血压在区分高血压和非高血压脑出血方面的准确性。
研究结果
在研究期间，共311例脑出血患者接受治疗，平均年龄70.6（SD15.6），50%为男性，83%为白人，平均血肿体积19.6ml（SD 26.7）。最主要的病因包括高血压（50%）和CAA（22%）（表1）。
在整个队列中，平均入院SBP为165.8 mmHg（SD31.9），而平均入院MAP为115.0 mmHg（SD22.3）。未校正分析发现，高血压脑出血患者的SBP（平均差值18.8 mmHg，95% CI 11.9~25.7）和MAP（平均差值10.8 mmHg，95%CI 5.9~15.7）明显高于非高血压脑出血患者。调整人口学和脑出血特征后，这种差异持续存在（平均SBP差值18.2 mmHg，95% CI10.9~25.3；平均MAP差值11.6 mmHg，95% CI 6.5~16.6)。在另一项分析中，我们考虑了三类脑出血病因：高血压、CAA相关和任何其他原因引起的脑出血。这导致了高血压患者和其他非CAA相关的脑出血患者入院血压的差异更加显著（调整后的平均SBP差值23.9 mmHg，95% CI 15.3-32.4；调整后的平均MAP差值14.5 mmHg，95% CI 8.5-20.6），而高血压脑出血和CAA相关脑出血患者之间的入院血压差异虽然仍然显著，但变得更小（调整后的平均SBP差值10.7 mmHg，95% CI0.8-20.5；调整后的平均MAP差值8.1 mmHg，95% CI 1.1-15.0)。
我们进行了几项敏感性分析，以说明可能影响研究结果的附加因素。首先，纳入脑积水、脑水肿、GCS评分和早期癫痫的变量，以说明其他可能影响早期血压的临床因素，并发现与初步分析中类似的结果(高血压脑出血与CAA相关的脑出血：调整后的平均SBP差值10.3 mmHg，95% CI 0.2-20.5；高血压脑出血与其他非CAA相关的脑出血：调整后的平均SBP差值24.1 mmHg，95% CI 15.4-32.8)。第二，排除凝血功能异常的患者，这可能轻度增加了高血压和非高血压脑出血病因之间的血压差异(高血压脑出血与CAA相关的脑出血：调整后的平均SBP差值12.2 mmHg，95% CI0.3-24.0；高血压脑出血与其他非CAA相关的脑出血：调整后的平均SBP差值27.3 mmHg，95% CI16.6-38.0)。最后，排除已知高血压病史的患者，发现假定高血压和CAA相关性脑出血患者之间的血压差异显著增加(调整后的平均SBP差值21.9 mmHg，95% CI 2.4-41.4)，而高血压脑出血和其他非CAA相关脑出血患者之间的差异与初步分析相似(调整后的平均SBP差值23.6 mmHg，95%CI 14.8-32.3)。
尽管不同病因的血压有这些差异，但总体的血压分布仍有很大的重叠（图1）。例如，虽然高血压脑出血患者出现收缩压>160 mmHg的患者明显更多，但这种情况在非高血压病因的患者中也很常见(68% vs 48%，p<0.001)。因此，我们继续使用ROC曲线来检验入院时SBP和MAP在区分高血压和非高血压脑出血方面的准确性。入院SBP的AUC 0.660（95% CI 0.599-0.720）和入院MAP的AUC 0.636（0.574-0.698）（图2）。
表1：高血压性脑出血和其他原因脑出血患者的基线特征
图1：根据高血压，脑淀粉样血管病（CAA）或其他病因对ICH患者进行的分层分析，首先记录了到达医院后的血压。（A）入院收缩压（SBP）（B）入院平均动脉压（MAP）
图2：ROC曲线用于检验入院时SBP和MAP在区分高血压和非高血压脑出血方面的准确性。
研究结论
高血压和非高血压性脑出血之间的入院血压有所不同。然而不应将其作为脑出血病因的主要决定因素，因为高血压可能与脑出血的不同亚型有关。
讨论&心得
在队列水平上，本研究发现主要由高血压引起的脑出血与由其他原因引起的脑出血相比，入院时的血压有显著差异。高血压脑出血与非高血压、非CAA的脑出血患者的血压差异尤为显著，而高血压脑出血患者与CAA相关的脑出血患者的入院血压差异较小，但排除已知高血压患者后，其入院血压的差异扩大。这一发现可能支持潜在高血压在一些CAA相关出血中的潜在作用。事实上，强化降压是目前唯一被证明能有效预防CAA患者脑出血的治疗方法。未来对更多没有高血压病史的患者进行研究可能能够进一步解释血压在CAA相关的脑出血中的作用。
然而，脑出血后的其他原因也可能导致血压升高。确实，本组队列的基线高血压发生率很高，并且在所有患者组中早期血压升高都很普遍，大约一半的非高血压脑出血患者发生。除了基线高血压外，在急性情况下还存在其他影响血压的因素，包括颅内高压引起的库欣反应或由于疼痛或生理应激反应引起的儿茶酚胺激增。结果，我们发现在个体患者的水平上，最初的血压无法可靠地区分高血压和非高血压性脑出血，因此不应单独用于确定脑出血病因。
尽管如此，我们在脑出血病因之间发现的早期血压差异可能对急性治疗有意义。例如，虽然强化降压可能并不能改善所有脑出血病例的预后，但早期积极降压治疗在某些原因脑出血中可能更重要。在最近一项使用ATACH-2数据的分析中，发现强化降压与减少基底节血肿扩张有关，而基底节出血通常是由于高血压。一些脑出血病因也可能更容易受到积极治疗时急性血压变异的影响，这一因素已被证明与较差的预后相关。
本研究有几个局限性。首先，其数据来源于单中心，外推性较差。第二，没有院前血压的数据，因为一些患者可能在到达医院急诊科之前接受了急救治疗，或者可能经历了其他影响血压的事件。第三，排除了已知缺血性卒中或已知颅内恶性肿瘤的出血转化患者，这限制了研究结果在这些人群中的适用性。
译者简介：
伍碧武，神经外科博士
复旦大学附属华山医院神经重症主治医师，硕士导师华山医院神经外科张义教授，目前在读博士，导师华山医院周良辅院士。主要从事高血压脑出血方面的临床和科研工作。
