迟发性脑缺血（DCI）是造成蛛网膜下腔出（SAH）血不良临床预后的最重要因素。DCI发生于约三分之一的SAH患者，系由于多条血管的失调与痉挛造成影像学证实的梗死。当血管痉挛发生时，通常使用所谓的“3H治疗”——高血容量、血液稀释、高血压——但很少有相关的RCT实验数据做支持，而理想的血流动力学目标也未明确。因此，对于目标导向的血流动力学治疗（GDHT）相较于标准临床治疗对SAH后DCI的发生率的影响，来自德国慕尼黑技术大学附院的Bettina Jungwirth教授团队进行了一项RCT实验，结论发表于2020年8月号的Stroke杂志。

   研 究 方 法   

前瞻性RCT，入组标准为：18岁以上成年患者，CT诊断为SAH，但排除：创伤性SAH、充血性心衰、严重主动脉或主动脉瓣疾病、怀孕、及无法使用钙拮抗剂者。两组的目标收缩压均为＜160mmHg，部分血流动力学目标为：平均动脉压（MAP）＞70mmHg，脑灌注压（CPP）＞60mmHg，中心静脉压（CVP）＞4mmHg。如果发生脑血管痉挛，则MAP增至100-120mmHg。GDHT组使用经肺热稀释等先进血流动力学监测方法，持续至入院14天或出院。此外，监测MAP、心指数、全局舒张末期指数（GEDI）、血管外肺水指数（EWLWI），以此为依据管理血流动力学。主要结局是发生DCI，当GCS评分-2或NIHSS评分+2以上发生时进行影像学检查，发现阳性结果，并排除脑水肿、出血、癫痫、代谢异常及其他原因梗死后，即可判定。功能性结局由出院3月后的GOS评分判定。

   研 究 结 果   

自2013-03至2015-12期间筛选了117名患者，108名进行了随机分组。最终，13%的GDHT组患者及32%的对照组患者发生了DCI（OR=0.324; 95%CI=0.11-0.86; P=0.021）。DCI于4-8天时发生，众数为5天。在107名出院患者三个月后的随访中，GDHT组与对照组GOS 1分为9%比17%；2分为8%比15%；3分为11%比11%；4分为6%比13%；5分为66%比44%。

   讨 论   

研究的主要发现是：GDHT可显著降低SAH后DCI的发生率；GDHT患者的功能性结局也显著优于对照组。作者认为该结果可能是由于GDHT可以更灵敏地反映监测指标，因此减少了去甲肾上腺素等血管收缩剂的用量，同时液体容量也可以更加平稳地控制。

   阅 读 体 会   

床旁监测看似是被动的诊疗活动，并不会对病情发展及治疗产生直接影响，然而这篇文章中两组结果的显著差异再次向我们揭示了早期监测的重要性。监测手段的发展不仅能够让我们更早预判病情变化，也能够更连续地监测各项指标，从而使治疗调整更加平顺。追求更加灵敏及连续的监测应当是我们追求的目标。

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