脑动静脉畸形（AVM）是常见的脑血管病。历史上，AVM被认为是先天性疾病。然而其发病机制尚未完全清楚。吸烟是颅内动脉瘤形成和破裂公认的危险因素之一。来自芬兰赫尔辛基大学医院和公共卫生学院Anni Pohjola等对普通人群和AVM患者中吸烟情况进行对比，并将其结果发表在2020年7月的NEUROSURGERY杂志上。

    脑动静脉畸形（AVM）是常见的脑血管病。历史上，AVM被认为是先天性疾病。然而其发病机制尚未完全清楚。吸烟是颅内动脉瘤形成和破裂公认的危险因素之一。此外，尼古丁会促进血管壁血管形成，并维持局部慢性炎症和缺氧状态，这是内皮细胞活化和毛细血管萌芽所必需的，而内皮再生和毛细血管萌芽与血管畸形的发生有关。以上机制提示吸烟也可能在AVM形成和破裂过程中起作用。目前暂无关于大脑AVM患者吸烟率的相关研究。

    通过2016年寄给AVM数据库中的患者生活质量问卷调查，将其数据收集并分析。作为补充，从病史中获取了注册数据。根据（芬兰）国家卫生与福利研究所的统计数据，将AVM患者与普通人群的吸烟率进行对比。

Figure 1.患者纳入流程图

在2016年发送问卷的384名18岁以上患者中，277例（72.1%）完成了问卷调查。与对应年龄、性别的普通人群相比，发现AVM患者中吸烟者比例较高（48% vs 19%）（CI= 41%-55% vs CI=16%-21%）。高龄组中差异显著：65-77岁年龄段中，AVM患者的吸烟者的比例高达73%（CI=46-90%），而普通人群的比例仅为7%（CI=5-9%）。

Table 1. 人口统计学特征

Table 2. 吸烟情况统计

Figure 2. AVM患者与普通人群吸烟情况对比

与对应年龄、性别和住院年份的普通人群相比，我们观察到AVM患者的吸烟率要高很多。我们的结果表明，在AVM的生成过程中应验证尼古丁和其他烟草成分物质所发挥的作用。吸烟可能是脑血管疾病共同的危险因素。

    血管畸形发病过程：研究结果表明，在AVM患者中吸烟现象较普通人群更为普遍，这提示AVM的病因与吸烟接触之间存在关联。近期发现AVM患者存在与细胞生长和增殖相关的Ras蛋白基因家族原癌基因KRAS体细胞突变。在对血管畸形背后的生物学进行全面综述中，Leblanc等学者提出了血管畸形产后形成和发育的两重理论（2-hit theory）。他们认为可能存在环境因素导致血管生成和促炎症物质的产生，从而可能进一步为血管畸形创造有利的环境。根据该理论，畸形发展需要二次“打击”。缺乏其中一个因素都不足以激发疾病发展。吸烟可能是这些环境因素之一，维持着与异常血管生成和AVM形成相关的毛细血管萌芽的最佳环境。

    尼古丁在血管畸形病理生理中的作用：大脑血管生成主要由VEGF驱动和介导，可激活内皮细胞的增殖和迁移以及提高毛细血管的通透性。各种生长因子、高血糖症、促炎性细胞因子和低氧血症均可上调VEGF基因的转录。烟草烟雾中包含成千上万种与心脑血管疾病相关的化学物质。吸烟会引起缺氧，并维持慢性炎症状态。此外，尼古丁作为烟草中最主要的成分，可上调VEGF，促进并维持异常的内皮细胞增殖、迁移和存活。VEGF下游存在包括Ras信号传导途径在内的多种细胞内途径，最终导致上述内皮细胞的增殖、迁移和血管生成所需的三维形态环境。我们假设吸烟激活了这些VEGF介导的途径，从而提供了二次“打击”，使突变的促分裂原活化蛋白激酶/细胞外受体激酶信号传导途径得以促进异常组织的形成和发育。

接触香烟是大脑AVM病因危险因素：理论上接触香烟和诱导异常血管生成在成年后吸烟或婴幼儿、童年时期时接触二手烟过程中均可出现。但是，吸烟不能作为大脑AVM形成的唯一危险因素。比如，普遍认为吸烟、高龄、女性、家族史和高血压均是颅内动脉瘤发生的危险因素。但是，颅内动脉瘤患者平均年龄高于AVM，并发现往往伴有其他合并症。这表明，即使在颅内动脉瘤和AVM患者人群中，与生活方式相关的吸烟和高血压危险因素相似，这些危险因素导致异常病灶的能力应不相同，或AVM患者需要一些其他因素，从而更容易患病。

首先，本研究中的显著相关性和横向设计均不能证明为因果关系。其次，部分患者未回答调查问卷的所有问题，这可能导致不吸烟者患者人数误差，从而低估了AVM患者中吸烟者比例。另外，上世纪吸烟现象较为普遍，这可能导致我们的数字高估了吸烟者数量。为此，我们通过配对相应年龄、性别和住院年份，进行对比。最后，回顾性研究存在回忆偏差，因为部分参与者无法记住并准确回答既往问题。本研究为基于芬兰人群，需要其他国家和地区的研究小组进行队列研究，以验证研究结论是否在其他人群中成立。