亚专科
J Neurosurg. 2020 Jun 19;1-9. doi: 10.3171/2020.4.JNS20122. 研究背景 高速枪弹穿透性颅脑损伤(枪伤)主要表现为动力损伤和热损伤，而非枪弹穿透性颅脑损伤(NMPHI)主要表现为沿穿刺物轨迹的原发性损伤，并伴有严重的继发并发症。NMPHI具有独特的物理特性，与并发症、预期结果和最佳处理策略相关的因素未得到重视。在这项研究中，作者试图定义这些因素。 研究方法 从2011年8月1日至2018年7月31日期间在南非开普敦泰格伯格学院医院就诊的成年NMPHI患者采用特定算法进行一项前瞻性研究。分析临床、影像学和实验室数据。 研究结果 纳入192例NMPHIs患者192例，其中男性185例[96%]，女性7例[4%]。平均年龄为26.2±1.1岁(18-58岁)。34名患者(18%)在原位发现了这种武器。71例患者(37%)的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为15分。武器包括刀(156例[81%])、螺丝刀(18例[9%])、钉枪(1例[0.5%])、花园叉(1例[0.5%])、烧烤叉(1例[0.5%])和未知(15例[8%])。最常见的伤口部位是颞部(74[39%])、额部(65[34%])和顶叶(30[16%])。最常见的继发并发症为血管损伤(37例[19%])和感染(27例[14%])。血管损伤与深部蛛网膜下腔出血及损伤穿越血管区域的影像学表现有显著相关性(p≤0.05)。感染与延迟转诊(> 24小时)、缺乏预防性抗生素和致伤物遗留有关(p≤0.05)。较差的预后与刺深> 50毫米、攻击者拔出武器、血管损伤和明显的脑组织受累有关(p≤0.05)。19名患者(10%)因伤势过重死亡。格拉斯哥预后评分(GOS)与入院GCS评分呈线性相关(p < 0.001)。140名患者(73%)出院时GOS评分为4分或更好。 管理模式 血管损伤高危患者：蛛网膜下腔深部出血(dSAH)，武器穿透颅内深度＞40毫米，创道靠近主要血管结构，大于创道的脑内血肿(ICH)，或经眶创道。如果致伤物已被取出，可行CTA；如果致伤物保留，可在全身麻醉下行DSA检查。在血管损伤高危患者中，使用“敲除”技术或开颅术摘除保留的致伤物。致伤物取出后立即行DSA检查。为了排除颅内出血，进行致伤物移除后的CT扫描。如果存在血管病变，则使用介入或开放手术进行治疗。 血管损伤低危患者：GCS＜15分、致伤物在原位患者，血管风险低患者进行全身麻醉DSA，采用敲除技术或开颅术取出致伤物，取出致伤物后立即行DSA检查，CT检查以排除颅内出血。如果存在血管病变，则使用介入或开放手术进行治疗。GCS评分15，血管损伤风险低的患者在局麻下通过敲除技术取出武器。武器取出后行CT和CTA检查以排除颅内出血和血管病变。无致伤物留存的低风险血管损伤患者在伤口清创和缝合后进行常规临床处理。如果创道深度≥10毫米或存在血管损伤的危险因素，这些患者将接受CTA检查。 敲除技术 这种手术可以在血管造影设备(全身麻醉)或手术室(局部头皮麻醉或全身麻醉)中进行。一个虎钳夹垂直地夹在突出的武器上。用槌从头盖骨上敲击虎钳，锤击与创道平行，将致伤物以直线移出。伤口在移除致伤物后闭合。 开颅术 如果无法将虎钳夹在致伤物上，无法轻易将致伤物取出，或有相关的脑内病变需要移除，则进行开颅手术。颅骨切开术在致伤物周围进行，尺寸要足够大，如果有占位的话可以切除。为了消除任何额外的组织损伤，致伤物被整体移除，要小心地按照创道线移除致伤物。硬脑膜水密缝合。 图1：对NMPHI的管理策略 图2. 患者GCS评分15，左额刺穿刀伤，在清醒时进行敲除技术取出致伤物。虎钳夹紧垂直于遗留刀片，然后轻轻敲击以移除刀片。 表2：192例NMPHIs血管损伤分析 表3：血管损伤相关的因素 表4：与感染并发症相关的因素 表5. 影响NMPHI预后的因素 图3. 右顶叶刀伤的CT图像：实质内出血、dSAH和脑干损伤。 研究结论 NMPHI最常见的继发并发症是血管损伤和感染，这与NMPHI的影像学和临床特征有关。识别这些特征并采用系统性的管理模式可以有效地治疗原发性损伤，诊断和处理NMPHI相关的并发症，对大多数患者都有良好的疗效 朱侗明 博士，复旦大学附属华山医院神经外科主治医师，博士期间师从朱剑虹教授进行神经再生及干细胞研究，目前为神经外科急救及神经重症团队成员
