PMID：32314244

Neurocrit Care. 2020 Apr 21.

    颅内压（ICP）在动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的病理生理中至关重要，实验及临床研究表明在动脉瘤破裂及颅内出血后，ICP突然升高可导致脑灌注压（CPP）下降和全脑缺血。出血1周内ICP频繁升高和病死率增加有关。因此，在SAH后进行ICP监测有助于避免避免继发性脑损伤、调整个体化治疗。

ICP监测时，可将探头置入脑实质暖和脑室内，后者常可用于连接脑室外引流系统。然后ICP探头置入是一项有创检查可增加出血及感染风险。因此临床上需要ICP监测的无创技术。

视神经鞘管直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）作为一种无创监测技术位评估ICP带来希望。ONSD的测量方法有很多，包括磁共振（MRI）、计算机断层扫描（CT）和超生检查（US）。

视神经鞘管（ONS）直径和脑脊液（CSF）压力有关，视神经周围包绕的脑膜事实上是硬脑膜和蛛网膜下腔的延续。ICP增加会使CSF向ONS转移，导致其直径增大，主要是在视神经前部，随后由于CSF在纤维中的累积，视神经本身直径增加，最后引起视乳头水肿。

本研究的目的有2个，首先，探索ONSD超声监测的可行性；通过对比MRI和US的方法测量ONSD；第二，确定US-ONSD是否可作为动脉瘤破裂SAH后ICP监测的替代；通过分析US-ONSD和有外接ICP监测（同时外接EVD）之间的关系。

纳入标准：

①2015.6-2017.10 意大利米兰一家医院神经重症监护室；

②纳入18岁以上的动脉瘤破裂SAH患者，且置入EVD（为缓解脑积水和/或监测ICP）

排除标准：

①孕妇；②有眼疾可能会影响US测量

患者管理：

根据国际推荐进行诊治，病情稳定后，所有病人SAH在CT检查后均行血管造影或CTA检确认。治疗的目标：早期对动脉瘤进行栓塞或夹闭，如有需要，颅内出血则行外科颅内血肿清除治疗；急性脑积水则行EVD引流脑脊液。治疗目标是ICP控制在20mmHg以下，CPP在65mmHg以上。

超声测量视神经鞘直径（US-ONSD）

B型超声，9-13MHz的线阵探头，眼睑闭合后涂上厚厚一层耦合剂。ONSD的测量位置在眼球后3mm，测量时直径距离是视神经周围高回声区域后外界之间的距离，该距离垂直于视神经纵轴（图1.），同时在横断面（探头水平）、矢状位（探头垂直）进行测量并取平均值。由两名眼部超声检查经验丰富的超声科医生完成测量。

在行MRI之前对患者两侧ONSD均进行测量，后行MRI检查，比较US-ONSD和MRI-ONSD的关系；以及US-ONSD和ICP之间的关系。

磁共振测量视神经鞘直径（MRI-ONSD）

使用带32通道头部线圈的磁共振机器，在轴向平面上获取具有以下参数的3D- 稳态自由进动梯度回波（FFSP）T2-加权序列：回波时间205ms，重复时间1500ms，翻转角度90°，视场23×14cm，体素尺寸0.4 × 0.4 × 0.4 mm3。由两名经验丰富的神经放射科医生获取多个平面重建，在轴向、冠状位（即平行于和垂直于视神经轴）测量眼球后3mm处视神经鞘直径；左右两侧均行测量。整个测量过程取两位医生测量的平均值进行分析。

ICP测量

ICP通过EVD进行测量。ICP通过内听道进行调零，记录EVD关闭时ICP值，同时进行超声测量。

动态试验

探讨随ICP变化时US-ONSD的变化，连续多个时间点同时测量ICP和US-ONSD

T1（基线）：EVD关闭30min

T2：开发EVD并且引流CSF10min后

T3：EVD关闭1h后重复测量。

统计分析：

Bland-Altman图用于描述US-ONSD和MRI-ONSD之间的一致性。

配对t检验：比较US-ONSD和MRI-ONSD值。t检验：比较左眼和右眼的MRI-ONSD和US-ONSD的均值。

US-ONSD的线性回归模型用于研究与ICP的关系。为对每个患者均有多次测量结果进行矫正，我们使用广义混合效应线性模型，对患者进行随机拦截。

ONSD和ICP单位不同，测量值差距较大，因此考虑了均值和标准差，对ONSD和ICP的值进行了标准化，从而得出z得分。针对三个时间点（T1，T2和T3）计算这些z分值，并以图形方式描点并连成线。如果ICP和ONSD有关，则ICP和ONSD线条一致性较好；如相关性较差或不相关，则两条曲线不一致。

2015.6-2017.10之间共纳入20例患者，平均年龄55±12岁，35%为男性。主要临床特征见表1.。ICP放置时间11.5天（1-20天），ICP中位数为12mmHg（9-75）；85%患者至少有一次颅内压增高（ICP>20mmHg持续≥5min）。

超声和磁共振ONSD测量

    10例患者行MRI测量的同时行超声测量，两者结果相似，平均MRI-ONSD为6.43±0.6mm，US-ONSD为6.38±0.39mm（配对t检验，p=0.54）；Bland-Altman图所示，两者之间的差异为0.08mm，95%一致性在-1.13和1.23mm之间（见图3.），比例误差非常有限。患者左右两侧的MRI-ONSD和US-ONSD测量值没有差异（t检验p=0.26）

ONSD和ICP

20例患者在SAH发生的15天内行US-ONSD测量，每人平均检查4次（2-8次），共有81例次US-ONSD检查，中位直径左眼为6.44±0.43mm，右眼为6.43±0.47mm。ONSD测量值中90%超过正常范围（按照Geereart等人标准：病理状态ICP下的正常ONSD上限为5.86mm）。测量期间ICP的中位数为11mmHg（7-105mmHg）。左右两侧US-ONSD和ICP的线性回归模型显示的角系数接近0（p>0.05），解释方差不相关。且多次测量调整后，角系数仍非常低（右眼为0.002，左眼为0.004）。考虑一些少数ICP极高（最高105mmHg）的情况，分2步分析数据：讲全部ICP纳入分析，以及只将ICP在40mmHg的数据进行分析，但最终的结果没有改变，除了US-ONSD和ICP之间的关系。每个患者左右两侧视神经的平均值相似。

动态试验

10例患者行动态试验，每个患者每侧眼睛均在T1、T2、T3时间段对ICP和US-ONSD算z值（见图5.）ICP在这三个时间段数据不同，在CSF引流后下降，大部分病例（9/10）在EVD关闭后都有升高。ICP和ONSD之间的关系更为复杂，其中2例患者ICP和患者的左右两侧ONSD均显示出了较好的一致性；4例患者ICP和一侧ONSD曲线显示出了一致性；其余患者两侧ONSD和ICP之间完全没有一致性。

    ICP的无创评估（如US-ONSD）给脑损伤患者带来明显优势，ICU和急诊科医生能够筛查患者颅内高压，同时可避免放置颅内压探头减少了出血和感染的风险。

    最近有荟萃分析（纳入7项研究，320例不同程度急性脑损伤患者），结果显示US-ONSD检测颅内高压有较高的准确性。而本研究在SAH特定人群中US-ONSD和EVD测量的ICP无关，本研究的数据仍表明，CSF引流后ICP降低并在UNSD的动态随访中没有观察到一致性的变化。可能原因：1）US测量不准确，但本研究同时行MRI检测可排除这一点，同时说明US可准确反映解剖特征；2）视神经鞘解剖结果和SAH后ICP的相互作用，在大多数情况ICP升高会导致CSF向视神经鞘内转移，从而扩大了其直径。同样地，ICP降低后，CSF回流到颅内蛛网膜下腔，并相应的降低了ONSD；但是这种假设建立在视神经鞘有一定弹力，能使其在被扩张后仍会返回初始直径。

    Hansen等人在一项尸检研究中探讨视神经鞘的弹性特征，结果显示一定范围内ICP升高，ONSD的变化是可逆的，但当压力负荷≥45mmHg，视神经鞘的直径不会回到基线。

    SAH人群中ONSD不能反映ICP的变化，可能的解释：脑动脉瘤破裂期间ICP会突然升高至100mmHg，颅内高压的激增ONS急剧增粗，引起纤维完整性和弹性特征受到损伤。纤维弹力下降后，ICP和CSF改变时直径不再能做出适应性改变。