强效降压对于中重度急性脑出血患者的治疗效果：ATACH-2研究的事后分析
脑出血的最佳治疗方案目前尚不知晓，而其中又以血压的控制最具争议。目前国际上已经开展了多项有关脑出血后血压控制的研究，如INTERACT、ATACH等。本研究就是基于ATACH-2研究的相关数据，通过回顾性的事后分析，评价强效降压对于中重度急性脑出血患者预后的影响。研究发现对于中重度的急性脑出血患者，起病4.5小时以内将血压控制在110-139mmHg之内可有效减少血肿扩大的发生率，但是不能降低总体死亡率和致残率。研究结果发生在6月的Cerebrovascular Diseases杂志上。
PMID：32585668
1.研究背景
ATACH-2研究发现对于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者，与常规降压方法（将血压控制在140-179mmHg之间）相比，将血压控制在110-139mmHg之间并不会降低死亡率和致残率。究其原因可能是纳入患者中，中重度的ICH患者比例偏多，这些患者的不良预后可能直接影响整体研究结果。因此，研究者对ATACH-2纳入的中重度ICH患者进行回顾性的事后分析，以评价强效降压对中重度ICH患者的治疗效果。
2.研究方法
ATACH-2的研究设计为随机、多中心、2研究组以及公开分组。其目的是为了评价与常规降压方案（将血压控制在140-179mmHg之间）相比，在起病后4.5小时内实施强效降压（将血压控制在110-139mmHg之间，并维持24小时）是否可以改善ICH患者预后。在本次事后回顾性分析中，评价患者ICH严重度的方法为：1，基线GCS<13分，或NIHSS>10分；2，基线脑内出血量大于30ml；3，出现脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）。不满足任何一项的患者被定义为轻型ICH患者。 其余收集的患者相关参数包括患者基本流行病学数据、基线和24小时CT图像、不良事件发生数量以及随访结果。主要预后指标为出院后3月中重度残疾（mRS4-6分）以及死亡患者的比例。血肿扩大的定义为接受降压24小时候血肿体积较入院时增加33%以上。安全预后指标为神经功能的破坏：GCS较基线数值下降2分以上，或NIHSS评分增加4分以上。本次回顾性事后分析共纳入682位中重度ICH患者，平均年龄为61.9±13.1 岁, 其中62.5%为男性患者。其基线血压为174.7±24.8 mmHg。相比较于常规降压（27.9%），强效降压（20.4%）可有效减少血肿扩大的发生率（RR: 0.7; 95% CI: 0.55-0.96）。死亡和致残发生率，强效降压（52.5%，170/324）与常规降压（48.9%，163/333）无明显差异（RR: 1.1; 95%CI: 0.9-1.2）。
表1：轻度和中重度ICH患者基线数据和临床特征。
表2，根据ICH轻重度不同，相关主要、次要以及安全性预后的比较。
表3，中重度ICH患者主要、次要以及安全性预后。
表4，轻度ICH患者主要、次要以及安全性预后。
4.研究结论
对于中重度的急性脑出血患者，相比较于常规降压方法（将血压控制在140-179mmHg之间）起病4.5小时以内的强效降压（将血压控制在110-139mmHg之内，并维持24小时）可有效减少血肿扩大的发生率，但是不能降低总体死亡率和致残率。
5.讨论与阅读体会
ICH目前因其不佳的预后已经成为严重危害人类健康的疾病之一，但目前仍不知道ICH的最佳治疗方案，包括是否应该手术治疗、手术治疗后的最佳术式、保守治疗时如何控制血压、如何改善预后，都是需要我们继续回答的问题。ICH发生的重要诱因是长期高血压病，或短时间内的血压急剧升高。因此，在ICH发生后恰当的控制血压，就成为了阻止病情恶化、阻止血肿扩大的有效措施。但是如果将血压短时间降低，脑梗、灌注压的降低等都是潜在的并发症，因此怎样控制血压才能给患者带来最多的益处，其方案仍然未知。
针对血压控制，国际上已经开展了多项多中心随机研究，但是结果仍然不能令人满意，例如INTERACT1、2都无法证实强效降压可以给患者带来益处，改善预后；而ATACH-2的主体研究甚至发现强效降压可能增加肾衰等疾病的发生率。而本次回顾性研究为ATACH-2之前设计未涵盖部分。因为研究者发现中重度ICH患者比例偏多，可能一定程度影响了整体结果，所以在开展了事后分析，将轻度和中重度患者分开分析。但结果也仅仅是证实强效降压只能减少血肿扩大的发生，不能改善诸如死亡率和致残率的。 综上所述，ICH的治疗目前仍然是困扰医务工作者的难题，我国本来就是ICH发病大国，因此该问题也是迫在眉睫需要解决的。但是作为一个内外科结合的疾病，ICH的病理生理学机制也不完全清楚，防患于未燃是减少发病率的有效措施，但是起病后如何正确的应对和处理以改善ICH患者预后也是我们更加需要关注的。多模态监测、多学科的共同干预，可能成为将来治疗ICH的有效方法。血压的控制和干预时ICH治疗永恒讨论的话题，而ICP监护、AI预警系统等新参数、新技术的纳入，可能也为ICH的治疗提供新的思路和手段。
赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。
主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究。
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