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镁在脑出血和非神经外科手术中具有止血作用，来自美国西北大学的Matthew B. Maas等探讨了血镁浓度与脑室外引流管置入手术出血风险的关系，结果发表在2020.8的Stroke杂志。
出血是脑外科手术最严重的并发症之一，特别是在使用微创治疗时，止血尤其困难。在无法直接可视的立体定向手术中，出血并发症是神经系统预后不良的主要危险因素，其诊断往往依赖于术后影像学检查。常规的血小板和凝血测试除了有助于排除明显的凝血功能病变之外，价值有限，目前神经外科出血的高危因素尚未完全明确。
镁的止血作用已得到许多临床前和人体研究证实，在脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）中也发挥止血作用，而且硫酸镁治疗安全，简便，廉价。脑室外引流管（EVD）植入术是研究神经外科手术出血并发症的一种有利模型。EVD植入术是一种常见的手术方式，其出血并发症很容易识别和测量，相比开颅手术，手术操作相对标准化，操作者在操作过程无法得知是否发生脑出血并发症，直到术后随访头颅影像学检查，可以减少操作者止血操作造成的偏倚。
基于以上背景，本研究旨在探讨低镁血症是否会增加EVD植入术的出血风险。
前瞻性纳入单中心2016-2018年收治的自发性ICH和动脉瘤SAH的患者，记录人口统计学和临床特征，包括血清镁浓度。在EVD置入术后48小时内，使用头颅CT评估穿刺道出血（CTH）情况。
EVD放置由神经外科医生通过额部进入同侧侧脑室额角。通过测量透明隔和脑室中线移位情况评估术前脑室变形严重程度。CTH被定义为在EVD置入后48小时内在CT上可见的与穿刺道相邻的新的脑实质血肿。使用半自动计算机软件（Analyze Direct，Overland Park KS）测量了CTH量。出血严重程度采用Graeb评分。
共纳入327例EVD置入患者，包括116例ICH和211例SAH，16例（13.9%）ICH和2例（0.9%）SAH患者有抗凝剂使用史，这些患者在进行EVD置入前进行抗凝剂逆转（中位INR 1.15，IQR[1.00-1.48]）（表1）。
50 例（15.3%）患者发生穿刺道出血，中位出血体积1.14cm3。与没有CTH的患者相比，CTH患者的镁含量更低（中位数1.8 vs 2.0 mg / dL，P <0.0001）。调整其他危险因素后，较高的镁含量与较低的CTH风险相关（OR 0.67 / 0.1 mg / dL Mg[95％CI, 0.56-0.78]，P <0.0001），在ICH亚组和SAH亚组中结果相似。调整初始血镁浓度和其他危险因素后，术前增加镁（OR 0.68 [0.52-0.85]）和术前硫酸镁剂量（OR 0.67 [0.40-0.97]）与CTH风险下降有关。
图1：穿刺道出血（红色）和无穿刺道出血（黑色）与血镁浓度关系
表2：穿刺道出血的危险因素回归模型
30％的患者曾使用抗血小板药物， 其中62％的患者进行血小板输注，而19％的患者接受了去氨加压素。敏感性分析发现镁与抗血小板药物暴露之间存在相互作用，在有抗血小板药使用史的患者中，镁的作用幅度更大（ Mg OR 0.75 [0.62-0.89]和Mg x抗血小板药物OR 0.62 [0.39-0.92]）。在有抗血小板药物使用史的患者亚组中，镁对CTH风险的影响更大（每0.1 mg / dL镁OR 0.38 [0.21-0.62]），未发现治疗相关相互作用。
低镁血症是EVD植入术穿刺道出血的独立预测因子。术前进行镁输注可降低基线出血风险。
既往研究表明低镁血肿与ICH初始血肿量，血肿扩大，最终血肿量，死亡以及3个月时功能预后不良相关，与动脉瘤SAH出血量相关。EVD植入术后启动肝素治疗的时机与穿刺道出血相关，表明脑部有创操作的出血风险很大程度上受止血因素的影响，而不仅仅只受操作因素比如反复穿刺的次数影响。
镁对于IX因子的生物活性和凝血时间至关重要。镁浓度增加可通过F IX介导途径和组织因子-FVII复合物促进F X 活化。在健康人群中输注硫酸镁，可通过增加ADP、香豆素和胶原蛋白，减少蛋白C和蛋白S，增加止血作用。
EVD植入在ICH和SAH中应用广泛，而穿刺道出血往往导致需要进行额外的神经影像学检查，同时可能延误其他治疗。在CLEAR III试验中，使用rt-PA进行脑室冲洗，研究出于安全考虑排除了穿刺道出血＞5ml的患者。同样，在MISTIE III研究中，发生穿刺道出血的患者需每日进行头颅CT检查，新发穿刺道出血要求每12小时复查头颅CT直至出血稳定。
本研究的不足之处在于这是一个单中心观察性研究，研究只针对EVD植入患者，其结论是否能外推到其他头部有创操作如脑室镜、DBS、脑活检尚未明确。本研究未记录EVD植入时尝试穿刺的次数，且未评估穿刺道出血对于最终临床结局的影响。
