研究背景

• 拔管决策在重症监护病房是一个重要事件，因为拔管失败导致再插管患者的死亡率特别高。最新的国际临床实践指南建议拔管后立即使用无创通气，以防止再插管高危患者发生呼吸衰竭
• 除了患者疾病因素外，在ICU期间需要考虑其他危险因素，如ICU获得性无力以及气道廓清能力减弱，都可能与拔管失败风险增加有关。之前的几项研究均表明，拔管时患者咳嗽无效是再插管的有力预测因子。虽然ICU获得性肌无力可能导致机械通气患者难以脱机和延迟拔管，但很少有研究评估其在拔管失败中的作用
• 本研究的主要目的是评估ICU获得性肌无力对ICU再插管高危患者拔管失败的影响。次要目标包括评估与拔管失败相关的其他因素，尤其是咳嗽反射，以及肢无力与咳嗽反射之间的关系

• 在纳入两项前瞻性研究的416名患者中，有72名患者因拔管失败的风险较低（n=52）或没有评估咳嗽强度或肢体肢体力量（n=20）而被排除在外。作为研究结果，344名再次插管高危患者被保留在最终分析中

• 其中，拔管失败（第7天再次插管或死亡）的患者比例为16%（344例患者中有56例）。其中53例再次插管，3例在拔管后7天内未再插管死亡

• 拔管失败患者入院时病情更严重，同成功拔管患者相比，入院时SAPS II（简化急性生理评分）评分更高，拔管前插管时间也比较长。同时，拔管失败的患者具有较低的MRC评分，可能存在严重的肢体无力，无效咳嗽和大量分泌物

   拔管失败的相关因素分析

    图1

• 在344名患者中，有130名患者（38%）被诊断为ICU获得性肌无力，其中一半患者（130名患者中有65名）被诊断为重度无力。
• 无肢体肌力障碍患者拔管失败率为12%（214例患者中有25例）
• 中度肢体无力患者拔管失败率为18%（65例患者中有12例）
• 重度肢体无力患者拔管失败率为29%（65例患者中19例）（卡方检验p=0.003，对数秩检验p=0.004）

• 无效咳嗽27例（8%）

• 无效咳嗽患者的拔管失败率为41%（27例患者中的11例）

• 有效或中度咳嗽反射强度患者的拔管失败率为5%（317例患者中的16例）（卡方检验和对数秩检验，p<0.001）

• MRC总分与咳嗽反射强度弱但显著相关（rho=0.28，p<0.001）
• 在无效咳嗽患者中，78%（21/27）诊断为ICU获得性肌无力，而在有效咳嗽或中度咳嗽反射患者中为34%（109/317）（p<0.001）
• 严重肢体无力患者无效咳嗽率为23%（15/65），中度肢体无力患者无效咳嗽率为9%（6/65），无肢体无力患者咳嗽无效率为3%（6/214）（p=0.001）

    表2

• 根据多元logistic回归模型，低MRC总分、无效咳嗽和ICU入院时严重程度评分高是与拔管失败独立相关的三个变量

• 其中ICU获得性肌无力（患病率38%）是拔管失败的很强的预测预测因素。MRC总分越低，拔管失败的风险越大

• 而严重的肢体无力与拔管失败独立相关，即使在调整患者咳嗽强度和疾病严重程度评分后结果也是如此

严重的肢体无力和无效咳嗽都与再插管高风险患者拔管失败独立相关，即使在调整了疾病严重程度评分之后，这种相关性也是存在的