文献荟萃_华山医院神经外科

亚专科

临床试验中缺血性脑卒中的急性肾损伤

作者:姚海军 2020.08.26

急性肾损伤是危重症患者常见并发症，神经重症患者则更为常见。Qureshi, Adnan I教授对临床试验中缺血性脑卒中患者的急性肾损伤进行了分析，结果发表在2020年48期的Critical Care Medicine上。

PMID：32618695，DOI: 10.1097/CCM.0000000000004464

研究背景

在对包括12,325,652例缺血性卒中患者的八项研究的系统评价中，急性肾损伤（AKI）的发生率为9.6％（95％CI，8.3-11.0%）。AKI的发生率从连续血清肌酐定义的19.5％变为使用ICD-9编码定义的4.6%。在急性缺血性卒中患者中存在多个AKI危险因素，包括容量减少、作为CT成像或血管内治疗时的碘造影剂暴露，以及基础的心血管危险因素（包括高血压和糖尿病）。急性缺血性卒中患者的AKI与较高的医院死亡率相关。但是，当前数据有限，因为大多数研究要么是回顾性研究，要么是单中心研究，要么使用ICD-9编码。我们根据标准化和前瞻性收集的数据和量表确定急性缺血性卒中患者的AKI患病率。

研究方法

患者分析

我们分析了来自三个不同的前瞻性随机试验的数据：白蛋白在急性缺血性卒中中的治疗（ALIAS）I，ALIAS II和卒中的介入治疗（IMS）III。收集并分析了三个试验中的1931名患者。患者包括发生急性缺血性卒中并根据试验方案进行治疗和管理。全部患者中，434位患者来自ALIAS I，841位患者来自ALIAS II，656位患者来自IMS III。

研究变量

汇总并评估了包括患者年龄、种族/民族、性别、基线收缩压和血糖水平、基线NIHSS评分，90天改良Rankin评分（mRS）和基线、24和48小时时肌酐水平。除了通过静脉注射rt-PA和/或白蛋白治疗外，我们还提取了有关CT血管造影和/或CT灌注和/或脑血管造影或血管内治疗的数据。NIHSS评分分为<10、10-19和>19。基线肌酐水平分为<60、60-109和>或等于110μmol/ L。其他变量包括收缩压基线基线<130、130-139，>或等于140 mmHg，血清葡萄糖水平<7.8，>或等于7.8 mmol / L。

AKI的识别和分期

根据AKI分类指南确定分级。肾功能不全的严重程度是基于血清肌酐水平相对于基线的升高：1期大于或等于0.3mg/dL（≥26.4μmol/ L）或（> 1.5倍至2倍），2期（> 2-3倍至3倍），3期（>3倍）的肌酐增加。在ALIAS I和II中，记录了基线以及24和48小时血清肌酐值。确定了在随机分组后24或48小时基线肌酐升高与基线值相比的患者。最高值（24或48小时）用于AKI严重程度的分级。在IMS III中，在随机分组后的基线和第5天或出院（以先到者为准）测量血清肌酐值。

研究结果

进行随机分组后90天内，主要结局分为死亡和死亡或残疾。结果由一名不愿接受90天治疗的研究人员评估。

该分析总共包括1931例急性缺血性卒中患者，其中ALIAS I 434例，ALIAS II 841例，IMS III 656例。平均年龄66±0.6岁，男性为1024例。697例患者（36.1％）出现血清肌酐升高，68例发生AKI（3.5％）。AKI的严重程度分为I级，II级和III级，分别有59例（3.1％），8例（0.4％）和1例（0.05％）（表1）。

表1. 根据研究和分配治疗得出的血清肌酐升高率和急性肾损伤率

AKI的危险因素分析

表2分析了不同患者AKI的发生率。两组在平均年龄、性别或种族/民族方面均无显著差异。白蛋白组（5.5％比2.6％；RR 2.2；95％CI，1.4–3.4；p=0.001），既往高血压（4.3％，比1.5％；RR，2.8；95％CI，1.3–5.7；p=0.0041）和肾脏疾病（9.1％比3.0％；RR，3.0；95％CI，1.8–5.3；p<0.0001）具有较高的AKI风险。接受CT血管造影（2.0％比4.7％；RR，0.4；95％CI，0.3-0.7；p=0.0017）或接受血管内治疗（1.6％，比4.2％；RR 0.4；95％CI，0.2-0.8；p=0.0071）的AKI发生率并不高）。基线NIHSS评分低于10的患者发生AKI的风险显著升高（RR，2.2；95％CI，1.1–4.5；p=0.0107）。基线收缩压、血清肌酐或血糖水平与AKI发生之间未发现显著相关。在多变量分析中，高血压（OR 2.6；95％CI 1.2–5.6）和肾脏疾病（OR 3.5；95％CI 1.9–6.5）与AKI相关（表3）。

表2. 根据人口学和临床特征确定的不同患者急性肾损伤的相对风险

表3. 多因素分析法鉴别急性肾损伤危险因素

IMS III中有420名接受血管内治疗的患者可获得有关造影剂类型的数据。接受等渗渗透压造影剂（1/96）的患者与接受低渗渗透压造影剂（3/324）的患者的AKI率无差异。

死亡和/或残疾分析

与没有AKI的患者相比，有AKI的患者在90天内的死亡率更高（26.5％比15.1％；RR，1.8；95％CI，1.2–2.7；p=0.007）。有或没有AKI的患者在90天时的死亡率或残疾率没有差异（52.9％比50.7％；RR，1.1；95％CI，0.9-1.3；p=0.534）。在调整年龄和NIHSS评分分层后，AKI患者的死亡风险更高（OR，2.7；95％CI，1.4-4.9）。相比之下，在调整年龄和NIHSS评分分层后，AKI患者的死亡或致残风险并不显著（OR，1.4；95％CI，0.8-2.4）。有或没有AKI的患者的主要死亡原因为：卒中（15％vs 9％），卒中并发症（4％vs 3％），心脏原因（2％vs 2％），其他原因（6％ vs 3％）和未知原因（3％vs 3％）。

研究结论

急性缺血性卒中患者AKI的发生率较低，接受CT血管造影或接受血管内治疗的患者中AKI的发生率并不高。在急性缺血性卒中患者中，发生AKI会增加3个月内死亡的风险。