Neurotrauma：TBI患者的无创多模态监测
近年来，多模态监测在TBI患者的诊断、预后和治疗中的重要性日益突出，目前的临床上仍旧主要依赖侵入性方法进行监测，给患者带来了额外的风险。越来越多的学者开始研究非侵入性监测手段的临床应用，Maria Roldan等学者针对无创ICP和脑氧监测的问题，对近年来的相关文献进行系统回顾及Meta分析，其相关结果发表在2020年8月的《 Journal of Neurotrauma》上。
研究背景
颅脑外伤（TBI）可改变大脑的自我调节能力，增加颅内压（ICP）并降低脑灌注压（CPP），如果不及时治疗可能会导致脑缺氧。 TBI患者的管理宗旨在于通过降低ICP、增加大脑氧合作用来降低死亡率并改善神经功能预后。 ICP和脑氧合被认为是指导TBI患者治疗和监测其严重程度的重要临床指标。 同时连续监测这两项指标对治疗TBI有极大裨益，降低死亡率和致残率。 目前的临床实践仍旧主要依赖侵入性方法进行监测，给患者带来了额外的风险，另外其监测手段需要依赖于神经外科专业知识，这可能会延迟治疗。 TBI后的最初几小时获取安全且易获得的临床信息，无创连续监测大脑氧合和ICP可能会给临床带来极大好处。尽管尚未在标准临床实践中采用，但近来已将近红外光谱法（NIRS），经颅多普勒（TCD）和测量视神经管鞘直径（ONSD）等几种技术应用于无创性监测脑氧合和ICP。本研究主要目的是为评估在TBI患者中有创和无创ICP和脑氧监测的的相关性及准确性。
研究方法
两位研究者在2010.1.15~2020.1.22之间分别对PubMed，Embase，Scopus，Cochrane和Web of Science的数据库进行搜索。评估了包括ICP和脑氧在内的无创技术在TBI患者中应用的相关性或准确性。Newcastle-Ottawa量表用于评估研究的方法学质量。
图2：方法学质量评估
研究结果
在脑氧监测组，共有78名TBI患者接受了有创或无创脑氧合监测，这些患者大多数患有中度至重度TBI。在ICP监测组，共有701名重度TBI患者接受了有创或无创ICP监测。 正常PbtO2的范围在35–50 mmHg，而缺血阈值在5-20 mmHg之间，低于20 mmHg与TBI后的预后较差相关。其中4篇使用INVOS 5100脑氧监测相关的研究对27例TBI患者进行比较发现，当把NIRS监测的阈值设定在PbtO2≤15 mmHg时没有发现统计学意义，当把PbtO2阈值降低到12 mmHg时，rSO2的准确度提高了，曲线下面积（AUC）为0.82，灵敏度和特异性分别为73％和86％。这提示rSO2不能预测缺氧的早期阶段。此外，还有使用Oxiplex TS监测的研究也发现：和侵入性金标准相比，无创脑氧监测尚不能提供足够的可重复性来预测PbtO2的变化，以替代当前的侵入性金标准。 在有创和无创监测ICP的研究对比分析中，较多研究使用TCD换能器监测MCA中的血流，该技术是基于平均动脉压（MAP）评估MCA的舒张末期速度和平均流速的比例预估无创ICP。相关研究发现：基于脑血流动力学的非侵入性监测可用作对TBI患者的有效实时ICP监测工具。例如Budohoski K等人将MCA血流和MAP用于ICM软件的黑盒插件中，以无创方式估算ICP，发现无创与有创ICP监测总体相关性良好，最佳的非预测临界值为17 mmHg。同样，Gura M等人使用非侵入性ICP回归模型（来自TCD衍生的搏动指数）发现创伤后的前五天脉搏指数（PI）和ICP之间存在显着且强烈的相关性。 除了基于血流动力学的监测手段外，由于硬脑膜中含有脑脊液并且与视神经鞘管相邻，也有学者使用传感器来评估视神经管鞘直径（ONSD）是否与侵入性ICP值的增加相关，发现即使将预测模型的性别和体重校正后，ONSD也与有创ICP监测密切相关。例如：Soliman将ONSD＞6.4 mm定义为ICP升高，得出了很好的临界值结果。Martin M等人将ICP升高的参数定义为5.6 mm，并使用7.5 MHz的探针测量了ONSD，也发现的良好的相关性。
图3：有创与无创ICP监测相关系数的森林图和漏斗图
研究结论
本研究结果显示，经颅多普勒无创测量搏动指数与标准颅内压测量技术之间具有良好的相关性。关于脑氧合的非侵入性监测，与标准的侵入性PbtO2测量相比，近红外光谱显示出低氧相关性的相关性低且准确性有限。
讨论与阅读体会
本研究确定了经颅多普勒和近红外光谱术是目前用于评估TBI患者颅内压和脑氧合变化的主要非侵入性技术。本研究纳入的12项研究中，有8项是有关ICP的非侵入性评估，说明无创ICP监测是未来的发展趋势。 与PbtO2相比，近红外光谱技术相关的无创脑氧监测相关性较低，监测缺氧事件的准确性有限，这可能是由于近红外光谱技术对不同组织的氧合作用不同方面的局限性所致。通过超声定位的无创脑氧监测似乎与SjVO2的相关性更好，但仍需要进一步的研究来明确。 经颅多普勒技术主要用于无创评估ICP，基于MAP变化或基于脉冲信号特征的方法似乎在预测ICP方面最可靠，它以有创ICP传感器用作参考手段，定性或定量分析无创ICP结果。虽然目前研究已显示有创和无创TCD有良好的相关性，但该技术很大程度上依赖于操作员，并且主要基于间歇性操作，因此需要进一步努力以降低偏倚风险。 近年来，多模态监测在TBI患者的诊断、预后和治疗中的重要性日益突出。然而，目前尚无队列研究将TBI患者的无创和相应的有创多模态监测的相关性或准确性进行比较。综合现有的研究结果来看，尽管NIRS似乎是最有前途的无创连续测量大脑氧合作用的技术，但其准确性仍有待进一步提升。而在使用TCD技术对TBI患者的ICP进行无创且连续监测时发现，其与有创ICP传感器的相关性良好，准确性较高，为无创连续ICP监测提供了有希望的结果。
译者简介
亚专科
