过去的几十年里，脑出血的总体发病率相对稳定，但不同年龄和部位的发病率发生一些变化。例如，由于抗血栓药物使用及脑叶出血比例的增加，75岁人群的ICH发病率保持稳定或稳步增加。相反，在年轻群体中，可能因为加强了高血压控制，非脑叶型脑出血发生率有所降低。荷兰Wilmar Jolink等人开展一项meta分析和系统综述，旨在评估不同部位脑出血的危险因素，相关结果发表在2020年7月的Neurology杂志。

文献地址: 10.1212/WNL.0000000000010418.

       脑出血(ICH)是最致命的脑卒中亚型，1个月死亡率约为40%，12-50个月不良预后率在61-88%。在之前的meta分析中，我们明确了高血压和高酒精摄入量为可改变的危险因素，男性和高龄为不可改变的危险因素。随后，相关系统综述还提出了其他危险因素，如载脂蛋白e基因型和糖尿病。然而，不同部位ICH的危险因素并不一致，这些综述并没有根据出血位置分类评估ICH的危险因素。这项荟萃分析和系统综述的目的是评估危险因素与不同部位ICH的关系。

    搜索策略和选择标准

      我们搜索了PubMed和Embase数据库2019年6月27日之前发表的关于ICH危险因素的队列、病例交叉和病例对照研究。入选标准如下：1）纳入的患者年龄在18岁或以上；2）ICH必须通过CT、MRI或尸检确诊，而不仅仅依据国际疾病分类(ICD)代码；3）必须包含ICH出血部位；4）研究类型为队列、病例交叉或病例对照设计；5）ICH必须为单一病种，不与蛛网膜下腔出血结合；6）患者数目至少100例。

数据提取

       提取以下信息：研究设计、研究时间、国家、纳排标准、对照组和病例组人数、平均或中位年龄、男性占比、相关危险因素。根据脑叶和非脑叶型ICH的危险因素分别进行评估。如有可能，再将脑叶型ICH进一步分成深部(基底神经节、丘脑和脑室)和幕下出血(脑干和小脑)进行评估。

Figure 1. 文献检索流程图

共纳入42篇研究，其中24项队列研究、17项病例对照研究、1项病例交叉研究。患者共26174例，平均年龄68.2岁，其中男性57%，脑叶型ICH 9141例(35%)，非脑叶型ICH 17033例(65%)。23项研究进一步将非脑叶型ICH分为7758例深部ICH(82%)，78例脑室出血(1%)，1649例幕下ICH(17%)。在42项纳入研究中，29项(69%)符合高质量研究的标准(NOS >5)。漏斗图结果表明发表偏倚不能显著影响meta分析的结果。

高血压

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.83（95% CI 1.39-2.42, I2=76%, 11项研究）；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为4.25 (95% CI 3.05-5.91, I2=92%, 13项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为1.96 (95% CI 1.59-2.41, I2=79%, 20项研究)。

Figure 2. 不同部位脑出血的高血压风险比森林图

糖尿病

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.13 (95% CI 0.94-1.36, I2=0%, 9项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.35 (95% CI 1.11-1.64, I2=37%, 12项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为1.28 (95% CI 1.06- 1.55, I2=32%, 16项研究)。

Figure 3. 不同部位脑出血的糖尿病风险比森林图

男性

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为0.98 (95% CI 0.82-1.16, I2=26%, 6项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.63 (95% CI 1.25-2.14, I2=61%, 5项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为1.32 (95% CI 1.02-1.71, I2=72%, 10项研究)。

吸烟

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.04 (95% CI 0.76-1.41, I2=57%, 7项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.09 (95% CI 0.92-1.31, I2=39%, 9项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为1.24 (95% CI 0.98-1.58, I2=46%, 8项研究)。

Figure 4. 不同部位脑出血的吸烟风险比森林图

过度饮酒（Alcohol overuse）

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.01 (95% CI 0.78-1.29, I2=16%, 4项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.48 (95% CI 1.21-1.81, I2=19%, 5项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为1.50 (95% CI 1.31-1.72, I2=0%, 8项研究)。

Figure 5. 不同部位脑出血的饮酒风险比森林图 A)酒精消耗量 B)嗜酒

高胆固醇血症

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为0.82 (95% CI 0.66-1.01, I2=18%, 4项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为0.78 (95% CI 0.46-1.32, I2=90%, 4项研究)。但去除一项亚洲人的研究后，高胆固醇成为一个保护性因素。脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为0.81 (95% CI 0.68-0.97, I2=0%, 3项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为0.59 (95% CI 0.42-0.82, I2=72%, 3项研究)。

Figure 6. 不同部位脑出血的高脂血症风险比森林图

体重

肥胖

脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.66 (95% CI 0.66-4.17, I2=89%, 2项研究)；非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为1.39 (95% CI 0.85-2.26, I2=77%, 3项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为1.43 (95% CI 0.87-2.34, I2=74%, 5项研究)。

低体重

非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为2.12 (95% CI 1.12-4.01, I2=31%, 2项研究)。

种族（以白人为对照）

黑人

非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为2.83 (95% CI 1.02-7.84, I2=96%, 2项研究)。

亚裔

非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为3.86 (95% CI 1.65-9.04, I2=0%, 2项研究)。

拉美裔

非脑叶型ICH vs 正常对照的合并RR为2.95 (95% CI 1.69-5.14, I2=71%, 2项研究)；非脑叶型 vs 脑叶型ICH的合并RR为2.01 (95% CI 1.68-2.41, I2=0%, 3项研究)。

       我们的数据表明，高血压是非脑叶型ICH和脑叶出血的危险因素；糖尿病、男性、酗酒、低体重、黑人或西班牙裔（与白人相比）仅是非脑叶型ICH的危险因素；吸烟、高胆固醇血症和肥胖既不是脑叶出血也不是非脑叶型ICH的危险因素。因此，我们认为用“高血压脑出血”来区分深部脑出血和脑叶出血是不恰当的。此外，在不同部位脑出血患者的二级预防策略上，是否应制定不同的方案未来仍需进一步研究。

       高血压是ICH明确的危险因素，相关机制与导致颅内深部小穿支动脉硬化并伴有管壁脂肪玻璃样变、小动脉粥样硬化或微动脉瘤有关。高血压也会导致软脑膜和皮层动脉发生相似的病理改变，因此在脑叶出血中发挥重要作用。研究表明，42%的非淀粉样脑血管病的脑叶出血患者存在中到重度小动脉硬化。有观点认为，高血压对软脑膜和皮质血管的影响比深穿支动脉小，但仍需进一步研究。

       除了高血压，糖尿病也会影响颅内深部的小穿支动脉。糖代谢异常会引起内皮功能受损，导致小动脉硬化，增加非脑叶型ICH发生的风险。本文结果显示，糖尿病增加的ICH的风险主要是增加非脑叶型ICH风险所致。

       我们的结果发现低体重与ICH风险增加有关。研究表明，低BMI与低胆固醇血症密切相关，而低胆固醇能够导致动脉平滑肌细胞坏死，使其易发生微动脉瘤，进而引起有关小动脉(深动脉或软脑膜动脉)破裂出血。此外，我们发现过度饮酒能够增加的ICH的风险，并且主要是对非脑叶型ICH的影响造成的。这可能是因为过度饮酒与低体重存在共线性关系。并且过度饮酒会增加高血压风险，可能通过介导高血压发生引起非脑叶型ICH。另外，过度饮酒还可能使血小板功能受损，导致出血倾向增加。与以往结果相似，我们结果表明轻中度饮酒与脑叶型ICH和非脑叶型ICH均无相关性。

       男性是非脑叶型ICH的危险因素，而非脑叶出血的危险因素，这可能与男性的高血压、糖尿病和酗酒的患病率较高有关。同样的，相对于白人，黑人、亚裔和拉美裔非脑叶型ICH发生率更高，可能与这些种族人群的高血压、糖尿病或饮酒的比例更高有关。与以往结果不同的是，我们没有发现吸烟是脑叶型或非脑叶型ICH的危险因素。这可能是由于我们的荟萃分析未进行分层分析（如从未吸烟、以前吸烟或现在吸烟的）或缺乏有关吸烟负荷（例如包年数）的数据。

        解读本文结果时需考虑以下不足：1）本文纳入的原始研究主要存在以下偏倚：选择偏倚、回忆偏倚、分类偏倚（如不同研究对同一危险因素的定义不一致）、调查偏倚（对患者进行危险因素调查的方式和程度不同，如对年轻的脑叶型ICH患者调查更仔细，因此发现的危险因素也更详尽）；2）虽然我们总共纳入了42项研究，但按出血部位划分的研究数量相对较少，只有13项；3）尽管部分研究将脑叶出血和非脑叶出血不易区分的患者去除，但仍有可能出现血肿部位被错误分类的情况，如调查者更倾向于将伴有高血压的ICH患者归为非脑叶型ICH；4）并非所有的研究都校正了年龄等其他危险因素，且各研究之间校正的危险因素的数量和类型存在差异。